DEFINICION

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr�nica es una termino que se refiere a un grupo de enfermedades pulmonares que interfieren con la respiraci�n normal del individuo, siendo las dos mas importantes: la Bronquitis Cr�nica y el Enfisema Pulmonar.

Se caracteriza por una limitaci�n al flujo de aire causada por inflamaci�n cr�nica de los bronquios o por p�rdida de elasticidad del pulm�n en el enfisema pulmonar. En muchos pacientes estas enfermedades ocurren simult�neamente, aunque puede haber mas s�ntomas de una que de otra.

CAUSAS

1. Tabaquismo: La mayor�a de los pacientes con esta enfermedad tienen una historia larga de ser fumadores de cigarrillo. Es el factor que m�s se ha relacionado con la bronquitis cr�nica mientras vive y con el grado de enfisema despu�s de la muerte en la autopsia. En los fumadores la ca�da de la funci�n respiratoria es del doble comparado con no fumadores y en aquellos fumadores susceptibles de desarrollar EPOC la ca�da es del triple o mas.

Fumar es el factor de riesgo mas importante de la EPOC

2. Profesi�n: La bronquitis cr�nica es m�s frecuente en los trabajadores expuestos a polvos org�nicos o inorg�nicos y a gases nocivos.

3. Infecciones: Los fumadores pueden presentar o empeorar transitoriamente la obstrucci�n de las v�as respiratorias incluso con infecciones respiratorias leves producidas por virus.

4. Factores familiares: Asma y EPOC pueden encontrarse hasta un 40% m�s en individuos que proceden de familias con enfermedades respiratorias.

5. Otros factores de riesgo: La edad, la herencia, exposici�n a poluci�n del aire en el trabajo y el medio ambiente e historia de infecciones respiratorias recurrentes en la infancia. Vivir en malas condiciones socio-econ�micas tambi�n parece ser un factor que contribuye al desarrollo de la enfermedad.

CURSO DE LA ENFERMEDAD

La EPOC va empeorando a medida que pasa el tiempo. Al principio puede haber solo una dificultad leve o moderada para respirar y tos ocasional. Luego se desarrolla una tos cr�nica con expectoraci�n clara, y a medida que progresa, la tos se vuelve mas frecuente y cada vez es mayor el esfuerzo necesario para respirar.

En la etapa mas tard�a de la enfermedad, el coraz�n se ve afectado. Eventualmente ocurre la muerte cuando la funci�n de los pulmones y del coraz�n no puede suministrar el suficiente oxigeno a los tejidos y �rganos del cuerpo.

La EPOC ataca a la persona en su edad reproductiva, inhabilit�ndola con progresiva dificultad para respirar, destruyendo su habilidad para ganarse la vida, haciendo uso frecuente del sistema de salud e interrumpiendo la vida de las personas que la rodean por unos 20 a�os antes de que la muerte ocurre.

QUE SUCEDE CON LOS PULMONES EN LA EPOC?

La principal funci�n de los pulmones es la de suministrar oxigeno al organismo y eliminar el di�xido de carbono -CO2. Este proceso es llamado intercambio gaseoso y la anatom�a normal del pulm�n esta hecha para cumplir ese prop�sito.

Intercambio gaseoso

Los pulmones contienen 300 millones de alv�olos -unidad funcional del pulm�n-, cuyas paredes ultradelgadas forman la superficie de dicho intercambio. Enredada en la membrana de cada uno de esos sacos de aire (alv�olos) esta una red de peque�os vasos sangu�neos, los capilares, los cuales llevan la sangre a la superficie de intercambio gaseoso.

Cuando la persona inhala, el aire fluye de la nariz y boca a trav�s de las v�as a�reas mayores y menores hacia los alv�olos. El oxigeno contenido en ese aire traspasa la delgada membrana del alv�olo hacia la sangre, el cual es tomado por los gl�bulos rojos para ser distribuido al resto del organismo. Al mismo tiempo, el CO2 sale de la sangre y pasa al alv�olo. Durante la exhalaci�n, el pulm�n saca el aire usado hacia fuera del alv�olo a trav�s de las v�as a�reas y sale por nariz y boca.

Respiración

Cuando se desarrolla la EPOC, las paredes de las peque�as v�as a�reas -bronquiolos- y de los alv�olos pierden elasticidad y se engruesan cerrando algunas de estas v�as mas peque�as y angostando las mas grandes. Los bronquios tambi�n se obstruyen con secreci�n mucosa. El aire sigue entrando al pulm�n durante inhalaci�n, pero a veces no puede salir todo en la exhalaci�n porque las v�as a�reas tienden a colapsarse ocasionando atrapamiento de aire en el pulm�n.

Alvéolos y Bronquiolos afectados

Estas anormalidades crean dos problemas graves que afectan el intercambio gaseoso:

El flujo sangu�neo y el flujo de aire hacia las paredes de los alv�olos donde ocurre este intercambio se realiza de una manera desigual y dispareja. En algunos alv�olos hay adecuado flujo sangu�neo pero poco aire mientras que en otros hay buena entrada de aire pero no hay suficiente flujo sangu�neo. Cuando esto ocurre, el aire fresco no llega al �rea donde hay buen flujo sangu�nea y el oxigeno no puede entrar a la circulaci�n en cantidades normales.

Empujar aire por las v�as a�reas angostas se vuelve mas dif�cil cada vez. Esto cansa los m�sculos respiratorios que no son capaces de hacer que entre suficiente aire a los alv�olos. La parte cr�tica de remover el CO2 de la sangre requiere de un flujo de aire adecuado hacia los alv�olos y si es insuficiente, se retiene y acumula el CO2 y disminuye la sangre oxigenada. El aporte inadecuado de aire fresco hacia los alv�olos se llama hipoventilaci�n. Si se administra oxigeno se corrigen los niveles de oxigeno en sangre pero esto no ayuda a eliminar el CO2. Cuando la acumulaci�n de CO2 es importante, se debe poner al paciente en un ventilador. (respirador mec�nico).

La funci�n pulmonar normal se va disminuyendo lentamente con la edad en personas sanas no fumadoras. Esta perdida gradual de la funci�n pulmonar generalmente no produce s�ntomas. Sin embargo en fumadores, la funci�n pulmonar empeora mas r�pido comparada con los no fumadores. Si un fumador deja de fumar antes de que se desarrolle la EPOC, la disminuci�n de la funci�n pulmonar regresa casi a lo normal, pero siempre queda alg�n da�o pulmonar que no es reversible. VER BENEFICIOS AL DEJAR DE FUMAR.

QUE SUCEDE CON EL CORAZON?

La EPOC hace que el coraz�n trabaje mucho mas duro, especialmente la cavidad principal del lado derecho del coraz�n - el ventr�culo derecho, el cual es el responsable de bombear la sangre hacia los pulmones. A medida que la EPOC progresa, la cantidad de oxigeno en la sangre disminuye lo que causa constricci�n de los vasos sangu�neos pulmonares. Al mismo tiempo muchos peque�os vasos sangu�neos en el pulm�n se han da�ado o destruido como resultado del proceso patol�gico. Mas y mas trabajo se necesita del ventr�culo derecho para forzar el flujo sangu�neo a trav�s de los vasos estrechos, y para lograr esto, el ventr�culo derecho se agranda y aumenta el grosor de sus paredes, ocasionando irregularidades en el ritmo cardiaco.

Esta condici�n en la cual el coraz�n se agranda por problemas pulmonares se llama Cor Pulmonale. Estos pacientes se cansan f�cilmente, tienen dolor precordial y palpitaciones, y su condici�n se va deteriorando hasta ocasionar una insuficiencia cardiaca congestiva.

Otro ajuste que el organismo hace por el inadecuado oxigeno en la sangre se llama Policitemia secundaria, un aumento en la producci�n de gl�bulos rojos de la sangre. Este aumento en el número de gl�bulos rojos ayuda hasta cierto punto, ya que esto aumenta la viscosidad de la sangre tanto que obstruye los peque�os vasos sangu�neos ocasionando otra serie de nuevos problemas.

Las personas con mal aporte de oxigeno tienen una coloraci�n azulosa en la piel, labios y lechos ungueales, una condici�n que se llama cianosis. Poco oxigeno y mucho di�xido de carbono en la sangre afecta tambi�n al sistema nervioso especialmente al cerebro y puede causar una variedad de problemas incluyendo cefaleas, insomnio, habilidad mental deteriorada e irritabilidad.

SIGNOS Y S�NTOMAS

• Tos y producci�n de esputo
• La fiebre es rara y cuando aparece, debe sospecharse una neumon�a
• Disnea progresiva con los a�os
• Anorexia y perdida de peso (en estados avanzados)
• Aumento del di�metro antero posterior del t�rax
• Uso de los m�sculos respiratorios accesorios
• Taquipnea en reposo (aumento de la frecuencia respiratoria)
• Cianosis en estados terminales
• Disminuci�n del sonido pulmonar normal, roncus y sibilantes
• Espiraci�n alargada
• Atenuaci�n de los ruidos card�acos
• Hernias inguinales por el uso de m�sculos abdominales para expulsar el aire y por la tos.
• Por el Cor Pulmonale el paciente presentar� una vena yugular ingurgitada, un h�gado agrandado por ac�mulo de sangre, edemas en las piernas y cianosis.

DIAGNOSTICO DE EPOC

Son b�sicas la historia de los s�ntomas y la exploraci�n f�sica. Como pruebas complementarias se pueden usar:

Espirometr�a: Permite confirmar el diagn�stico y cuantificar la gravedad del proceso. En la EPOC existe una disminuci�n del Volumen Espiratorio M�ximo en un Segundo (VEMS) que no aumenta con broncodilatadores. Sin embargo, el volumen residual del pulm�n, despu�s de sacar todo el aire posible, est� aumentado debido a que no puede sacar el aire debido a la obstrucci�n de los bronquios y el aire se va acumulando.

Gasometr�a arterial: Es un an�lisis para medir la cantidad de ox�geno y di�xido de carbono en la sangre de las arterias. La primera anormalidad presente en la EPOC es la hipoxemia moderada; la retenci�n de CO2 en sangre se ve cuando la enfermedad est� m�s avanzada.

Las pruebas de ejercicio: son �tiles para objetivar el grado de dificultad respiratoria, el compromiso card�aco, la aparici�n de hipoxemia durante el ejercicio y el grado de limitaci�n para la vida diaria.

Electrocardiograma: Muestra un sobrecarga del coraz�n, fundamentalmente si existe un cor pulmonale. Tambi�n son frecuentes las alteraciones del ritmo cardiaco.

Examen radiol�gico:  Tanto la radiograf�a de t�rax como el esc�ner tor�cico ayudan al diagn�stico, aunque no son definitivos.

TRATAMIENTO BASICO DE LA EPOC

1. Es absolutamente fundamental dejar el cigarrillo. Se les debe informar de los efectos del tabaco sobre su funci�n pulmonar y qu� ocurrir�a si siguen fumando. Se pueden utilizar parches o chicles de nicotina, terapia de grupos, incluso hipnosis, etc. El abandono del tabaco mejora e incluso elimina la tos y la producci�n de esputo, mejora ligeramente la funci�n pulmonar y frena la ca�da del VEMS producida por el consumo de cigarrillos.

2. El ox�geno domiciliario puede reducir la mortalidad de la EPOC, pero debe administrarse, al menos, 18 horas diarias, con todas las incomodidades que esto conlleva: convivir con una bombona de ox�geno, gafas nasales, etc. Los individuos con una hipoxemia y cor pulmonale pueden alargar su vida unos 6-7 a�os con ox�geno.

3. Los broncodilatadores son f�rmacos que dilatan la luz del bronquio. Se utilizan tres tipos:

• Beta-adren�rgicos: Son los f�rmacos m�s potentes a la hora de dilatar el bronquio para facilitar el paso del aire. Son el salbutamol (Ventol�n �, Butoasma �), terbutalina (Terbasm�n �), fenoterol, adrenalina, efedrina y muchos otros. Estos medicamentos son fundamentales en el tratamiento broncodilatador y son complemento de los anitinflamatorios.
• Las teofilinas tienen reconocidas un efecto broncodilatador. Los preparados de acci�n sostenida durante 12 horas permiten un mejor control del asma nocturno. Pero presentan numerosos efectos adversos como la intolerancia g�strica, n�useas, v�mitos, taquicardia, nerviosismo, transtornos del nivel de conciencia e, incluso en ocasiones, convulsiones. Adem�s, la dosis se debe ajustar a la edad, el h�bito de cigarrillo y la patolog�a cr�nica respiratoria, hep�tica o renal. Por ello, constituyen un tratamiento de segunda l�nea, como complemento de los beta-adren�rgicos y los corticoides inhalados.
• Los agentes anticolin�rgicos inhalados, como el bromuro de ipratropio (Atrovent�), bloquean los reflejos broncoconstrictores producidos por los inhalantes. Tambi�n son f�rmacos de segunda l�nea. Debido a la intolerancia que estos enfermos tienen al ejercicio, permanecen sedentarios, lo que lleva a una p�rdida total de la forma f�sica, lo cual hace empeorar aun m�s la capacidad para el ejercicio. Como resultado, la disnea y la intolerancia al ejercicio acarrean ansiedad, depresi�n, aislamiento, aumento de los s�ntomas y mayor dependencia del m�dico.

TRATAMIENTO PARA LOS PERIODOS AGUDOS

La EPOC puede empeorar bruscamente por infecciones pulmonares, aumento de la humedad o de la poluci�n ambiental y el tabaquismo. La mayor�a de estas agudizaciones se pueden tratar ambulatoriamente, aunque en ocasiones, y cuanto m�s avanzada est� la enfermedad, la insuficiencia respiratoria puede ser m�s severa y requerir hospitalizaci�n, incluso, en una unidad de cuidados intensivos.

• Broncodilatadores y corticoides: se utilizan para disminuir la resistencia al paso del aire en las v�as a�reas. Los corticoides son los principales agentes antiinflamatorios. La v�a inhalatoria es la m�s adecuada porque se logra el mayor beneficio con los m�nimos efectos adversos. Tambi�n se pueden administrar por v�a oral e intravenosa.
• Las infecciones bronquiales y las neumon�as son las causas principales de agudizaci�n en la EPOC. La selecci�n del antibi�tico depende de la gravedad del cuadro, del germen que aparezca en los cultivos del esputo y de la experiencia previa del paciente.
• La hidrataci�n y la tos efectiva son los mejores expectorantes, facilitando as� la acci�n de los medicamentos y la mejor�a del episodio.
• La oxigenaci�n adecuada se logra mediante 1-2 litros por minuto de ox�geno a trav�s de gafas nasales o mascarilla. Los efectos de la administraci�n de ox�geno deben confirmarse siempre con los gases arteriales. Cuando la dificultad respiratoria es tal que se fatigan los m�sculos respiratorios, el enfermo deber� ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos por si se necesita la intubaci�n y ventilaci�n mec�nica para asegurar la ventilaci�n de los pulmones y la oxigenaci�n de la sangre del enfermo.
• Tratamiento del Cor Pulmonale: La medida fundamental es la correcci�n de la hipoxemia mediante la administraci�n de ox�geno. Diversos broncodilatadores y otros f�rmacos que produzcan dilataci�n de las arterias pulmonares tambi�n son beneficiosos.
• Transplante Pulmonar: Es la medida m�s dr�stica en el tratamiento de la EPOC muy grave. El transplante doble de pulm�n es la t�cnica de elecci�n. La principal indicaci�n de trasplante en la EPOC es el d�ficit de alfa-1-antitripsina, que desarrollan una EPOC terminal a los 30-40 a�os de edad.

Febrero 2001

Referencias:
Traducci�n y Adaptaci�n de: National Heart, Blood and Lung Institute (NHLBI) - COPD
Preguntas y Respuestas sobre EPOC - Novartis Farmac�utica S.A.
Canadian Lung Association - Imágenes

Natalia Jaramillo - Enfermera Licenciada, U.J.
Editora Contusalud.com