ESTRATEGIAS
PARA PREVENIRLA
Existen
ciertos procedimientos en medicina que implican atravesar
la duramadre (la capa externa que recubre la médula
espinal) con una aguja insertada en la región lumbar,
con el fin de acceder al espacio subaracnoideo espinal.
Los más frecuentes son: punción lumbar diagnóstica,
anestesia raquídea, quimioterapia intratecal y administración
de medio de contraste para mielografía.
La
aguja utilizada es hueca en su interior para permitir
la extracción de líquido cefalorraquídeo o la administración
de medicamentos o medios de contraste. Durante la fase
de introducción al espacio subaranoideo, el canal central
está ocupado por una guía interna o estilete, que evita
la entrada de material tisular que pudiera ocluirla.
TIPOS
DE AGUJAS
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Sobre
este principio general existen variaciones de
diseño y tamaño.
Las
más empleadas son aquellas con bisel cortante
en la parte final (Quincke) y las atraumáticas
(Whitacre, Sprotte) que tienen un extremo en forma
de punta y un agujero lateral que comunica con
el canal central.
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CEFALEA
POST-PUNCION
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El
efecto colateral más común de tales intervenciones
es la cefalea post-punción, producida por ruptura
de las fibras de colágeno que conforman la duramadre.
Esto genera escape continuo de líquido cefalorraquídeo
y pérdida de una de las propiedades hidráulicas
de dicho elemento. |
Bajo
condiciones normales el cerebro flota dentro del líquido
cefalorraquídeo, sostenido por las meninges que lo mantienen
fijo a la bóveda craneana. Así, la pérdida de líquido
hace que el cerebro quede suspendido por gravedad de
las meninges, produciendo tracción sobre las mismas
y desencadenando un cuadro de intensa cefalea.
Según
los diferentes estudios, la frecuencia de dicha eventualidad
es aproximadamente 32% en punciones lumbares diagnósticas,
13% en anestesia espinal no obstétrica y 18% en anestesia
espinal obstétrica.
Bajo
tales circunstancias, la principal medida para disminuir
la intensidad de los síntomas es adoptar la posición
de decúbito para evitar los mecanismos de tracción.
Casi siempre el defecto en la duramadre se repara por
sí solo después de algunos días. En caso contrario,
continúa el escape y la cefalea permanece durante semanas.
Para sellar la solución de continuidad es necesario
introducir una pequeña cantidad de sangre (15 a 20 mL)
en el espacio peridural cerca al sitio de la punción.
PREVENCION
DE LA CEFALEA POST-PUNCION
El
principal factor relacionado con la presencia de cefalea
post-punción es el tamaño de la aguja empleada. En aquellas
de bisel cortante, tal complicación ocurre en 70% de
los casos al utilizar el diámetro 16 a 19 G. Con diámetros
entre 20 y 22 G disminuye a cifras de 20 a 40%, mientras
que el riesgo apenas es de 5 a 12% con agujas 24 a 27
G. Por ello, los expertos recomiendan utilizar el diámetro
más pequeño posible, dependiendo del tipo de intervención
a realizar.
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RECOMENDACIONES
DE LA ASOCIACION AMERICANA DE NEUROLOGIA PARA
EVITAR LA CEFALEA POST-PUNCION
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- Utilizar
agujas de diámetro pequeño
-
Orientar el bisel paralelo a las fibras de duramadre
- No
retirar la aguja sin reponer el estilete central
- Emplear
en lo posible diseños de agujas atraumáticas
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Las
agujas Quincke, que son las más empleadas en la práctica,
tienen en su extremo un bisel cortante, el cual debe
ser dirigido en sentido paralelo a las fibras de duramadre.
De esa manera es lesionado un número menor de ellas,
con respecto al daño que ocurre cuando el bisel es dirigido
en sentido transversal. Dicho aspecto técnico conocido
desde hace décadas, fue apoyado en esta ocasión por
la Asociación.
En
un estudio realizado en la década del 90 se determinó
que la cefalea apareció en 16% de las personas sometidas
a procedimientos de punción lumbar cuando la aguja era
retirada sin la guía interna. Por el contrario, cuando
el estilete era reinsertado antes de retirar la aguja,
el porcentaje disminuyó a 5%. Al parecer, cuando la
extracción se hace sin la guía central es posible arrastrar
consigo hebras de aracnoides y duramadre que favorecen
la formación de agujeros y el escape de líquido cefalorraquídeo.
Por ello, en procedimientos de punción lumbar se recomienda
reposicionar el estilete antes de extraer la aguja.
Con
respecto al diseño de la aguja, esta demostrado como
las variedades atraumáticas disminuyen el riesgo de
padecer cefalea post-punción. Por ello, tales diseños
deben ser preferidos sobre los de bisel cortante.
Los
demás aspectos técnicos, como el volumen de líquido
extraído, el reposo en decúbito después del procedimiento
o la administración de abundantes líquidos al paciente
no tienen ninguna incidencia sobre la aparición de cefalea
post-punción. Por tal motivo, prácticas como hidratar
a la persona o dejarlos acostados durante períodos prolongados
carecen de sustento científico y no son necesarias en
la práctica clínica diaria.
PREVENCION
La
cefalea es la complicación más común en personas sometidas
a procedimientos de punción lumbar con fines diagnósticos
o terapéuticos. Para evitar dicha eventualidad deben
ser seguidos ciertos aspectos técnicos como utilizar
agujas pequeñas, dirigir el bisel en sentido paralelo
a las fibras de duramadre, no extraer la aguja sin la
guía en posición y preferir los diseños atraumáticos
sobre los de borde cortante.
Diciembre
2000
Tomado
de Revista ILADIBA - Edición de Noviembre 2000
Natalia
Jaramillo - Enfermera Licenciada, U.J.
Editora Contusalud.com
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