DEFINICION

La relación de anemias y embarazo es frecuente, aunque raramente es una complicaci�n seria. Es la disminici�n de la masa de hemoglobina durante el per�odo gestacional. Se considera anemia una Hb <11 gr % en el primer y tercer trimestre y <10,5 gr % en el segundo trimestre.

La anemia severa siempre debe hospitalizarse para estudio. El embarazo es una condici�n que predispone a que se manifieste una anemia por la discordancia entre el aumento de la masa eritroc�tica (18-30%) y el incremento del volumen plasm�tico (50%), con el agravante de que puede coexistir una p�rdida aguda de sangre por una patolog�a obst�trica o m�dica concomitante.

CAUSAS

Generalmente en el embarazo el 90% de las anemias son anemias de tipo ferrop�nico, por una deficiencia de hierro. M�s raramente existen las anemias megalobl�sticas en la cual lo que ocurre es un d�ficit de la vitamina B12.

1. NUTRICIONALES

• Deficiencia de Hierro
• Anemia Megalobl�stica

2. PERDIDA AGUDA DE SANGRE

3. ENFERMEDADES SISTEMICAS CRONICAS

4. HEMOLISIS

FISIOLOGIA DEL HIERRO

La funci�n de este mineral es formar parte de la "hemoglobina", una prote�na de los gl�bulos rojos encargada de transportar el ox�geno por la sangre hasta los distintos tejidos de la madre y del beb�, por lo tanto es fundamental para un buen desarrollo fetal y un correcto estado de salud materno.

Debe asegurarse de consumir una dieta abundante y completa en hidratos de carbono (no complejos), prote�nas y grasas en cantidad moderada) durante el embarazo. Los mejores aportes de hierro estan en verduras de hoja verde, carnes rojas, legumbres e h�gado

Trate de no ingerir te o caf� hasta unas horas despues de recibir estos alimentos pues dificultan la absorci�n del hierro.

Absorci�n:

La dieta balanceada aporta aproximadamente 20 mg de sales de fierro absorbi�ndose un 10%, que se equilibra con las p�rdidas basales. El hierro medicamentoso se administra en forma de sales ferrosas como gluconato (10% absorci�n), sulfato (20% de absorci�n) y fumarato (30% de absorci�n). En la fisiolog�a del hierro, intervienen tres aspectos: el de transporte del hierro, el de su dep�sito y el eritrocitario (de los glóbulos rojos).

Estudio:

Debe realizarse con la historia clínica, examen f�sico y laboratorio de rutina de la embarazada, as� como el orientado a la cin�tica del hierro.

SINTOMAS:

La cl�nica depender� de la reserva funcional, intensidad y causa de la anemia.

• En el grado leve se produce fatigabilidad, palpitaciones y somnolencia, s�ntomas por lo dem�s comunes del embarazo.
• En el grado moderado existe taquicardia, palidez, sudoraci�n y disnea de esfuerzo (dificultad para respirar).
• La inestabilidad hemodin�mica en el grado severo se asocia a p�rdidas agudas e intensas de sangre que obligan a su hospitalizaci�n.

DEFICIENCIA DE HIERRO:

Es la anemia nutricional m�s com�n en el hombre y por lo tanto en la embarazada. La demanda de hierro durante el embarazo es 350 mg para el feto y la placenta, 450 mg para el incremento de la masa de Hemoglobina, 250 mg por las p�rdidas durante el parto (se duplica en la ces�rea) y 250 mg en las p�rdidas basales.

Esto se agrega a las necesidades diarias de hierro (2 mg en la mujer no embarazada; 6 mg/d�a a partir del 4 mes).

El per�odo de lactancia implica un consumo extra de aproximadamente 1 mg/d�a. Como el fierro diet�tico no supera los 2 mg/d�a, si una mujer empieza su embarazo sin hierro de dep�sito, no recibe suplemento o presenta una hemorragia continua, es de regla que se establezca una anemia.

TRATAMIENTO

1. Dieta:

Los alimentos que permiten la mayor absorci�n de fierro son la carne de res, pescado y pollo, interiores: h�gado, ri�ones y embutidos de sangre. La absorci�n disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos del t� y caf�, fitatos de los cereales, y calcio y f�sforo de la leche.

2. Profilaxis:

Se realiza con 60 mg/d�a de fierro elemental en los dos �ltimos trimestres. Esto se logra con preparados farmacol�gicos de 600 mg de gluconato, 300 mg de sulfato o 200 mg de fumarato ferroso, v�a oral. El efecto colateral es constipaci�n, diarrea, n�usea, malestar abdominal, cambio del color de la deposici�n. No ingerirlos con leche, t� o caf�.

3. Terapia:

En caso de anemia leve a severa se administra fierro oral, doblando la dosis profil�ctica por un per�odo de 6 semanas. Se eval�a la respuesta con examen de Hcto/Hb. Hay que suplementar Zn 15 mg/d�a y Cu 2 mg/d�a por la disminuci�n de su absorci�n con estas dosis de ferroterapia.

En caso de no haber mejor�a buscar otra causa de anemia. La anemia severa requiere hospitalizaci�n para estudio de la cin�tica de hierro e investigaci�n de hemorragia continua. El fierro parenteral est� indicado en casos de enfermedad de Crohn, nutrici�n parenteral total central y en los casos de intolerancia digestiva que impiden una terapia oral efectiva.

La v�a de admisitraci�n puede ser IM, que provoca reacciones locales en el sitio de inyecci�n, o EV, que implica tener un equipo de reanimaci�n para manejar una eventual reacci�n anafil�ctica. Las recciones al hierro EV incluyen cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopat�as generalizadas, urticaria y exacerbaci�n de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoidea.

ANEMIA MEGALOBLASTICA

Se produce por deficiencia de �cido f�lico. Su patogenia es la demanda aumentada materno fetal y el ingreso oral inadecuado de �cido f�lico, aunque tambien hay causas no nutricionales (recambio eritrocitario aumentado).

La funci�n de los folatos y de la vitamina B12 es crucial en la bios�ntesis proteica, de las purinas y pirimidinas y, por ende, del ADN. As�, la m�dula �sea como �rgano de gran s�ntesis celular, es afectada primariamente por esta carencia.

En la embarazada se desencadena en el tercer trimestre o en el per�odo purperal, siendo la excepci�n el compromiso del feto a pesar de la severidad del d�ficit materno (Pritchard, 1970).

En casos de carencia severa, se pueden comprometer leucocitos y plaquetas.

Profilaxis:

• Dieta rica en frutas c�tricas, vegetales de hoja verde y preparados de cereales comerciales.
• Acido f�lico 0,4 mg/d�a periconcepcional y durante el primer trimestre de la gestaci�n, especialmente en pacientes expuestas a consumo excesivo de �cido f�lico: embarazo m�ltiple, anemia hemol�tica, o disminuci�n de la absorci�n (enfermedad de Crohn, ingesta de fenito�na s�dica, alcoholismo), as� como en presencia de antecedentes de defectos del tubo neural en reci�n nacidos previos.

Tratamiento:

Acido f�lico 1 mg/d�a
Fierro oral en dosis terap�uticas

PERDIDA AGUDA DE SANGRE

Tratamiento:

Detener el sangrado seg�n la causa. Ante una anemia moderada, en una mujer sana, sin sintomatolog�a al deambular, sin fiebre ni perspectivas de nuevos sangrados, es aconsejable hierro oral en dosis terap�utias hasta corregir los valores de Hb/Hcto.

En una paciente sintom�tica: gl�bulos rojos hasta asegurar la buena perfusi�n de los par�nquimas vitales.

En una hemorragia masiva, o inestable hemodin�micamente: administraci�n inmediata de sangre total o gl�bulos rojos m�s expansores plasm�ticos simult�neamente a los esfuerzos para detener el sangrado.

ENFERMEDADES SISTEMICAS CRONICAS

Se caracterizan por presentar en general anemia moderada, con discreta hipocrom�a y microcitosis, leve disminuci�n del hierro s�rico.

Dependiendo de la causa, se combinan alteraciones de la eritropoyesis (formación de glóbulos rojos), hem�lisis y alteraci�n del metabolismo del hierro.

Su tratamiento depende de si el proceso primario es reversible.

Pueden dividirse en:

1. Inflamaci�n Cr�nica:

a) Infecciones
b) Trastornos del tejido conectivo
c) Neoplasias

2. Uremia

3. Insuficiencia endocrina

4. Hepatopat�as

ANEMIAS HEMOLITICAS

La destrucci�n prematura de los hemat�es est� acompa�ada de cambios morfol�gicos al extendido, signos de respuesta medular y evidencia de catabolismo del grupo Hem como es la presencia de bilirrubina indirecta.

Se clasifican seg�n el mecanismo de la hem�lisis:

Factores eritrocitarios extr�nsecos

• Esplenomegalia
• Anticuerpos
• Traumatismo
• Toxinas bacterianas

Anomal�as de la membrana eritrocitaria

• Hemoglobinuria parox�stica nocturna

Factores eritrocitarios intr�nsecos

• Defectos enzim�ticos Hemoglobinopat�as

PREVENCION

Comer alimentos ricos en hierro, como h�gado, ternera, lentejas, cereales, huevos y frutos secos. Comer alimentos ricos en acido f�lico, como jud�as, harina, mantequilla de mani, champi�ones, br�coli � esp�rragos.

Comer alimentos ricos en vitamina C, como los c�tricos y vegetales; la vitamina C hace que la absorci�n de hierro sea m�s eficiente.

Tomar suplementos vitam�nicos y minerales, especialmente �cido f�lico (ya que este es necesario para la madre) para formar los gl�bulos rojos necesarios, y para el feto, ya que su carencia se relaciona con d�ficits en el desarrollo de su sistema nervioso.

Dada la facilidad de su prevenci�n mediante los suplementos indicados, estos se recomiendan habitualmente en todos los protocolos de manejo de las embarazadas.

Noviembre 2001

Tomado de: Escuela de Medicina - Universidad Católica de Chile
"Manual de Alto Riesgo Obstétrico: Anemia"

Natalia Jaramillo - Enfermera Licenciada, U.J.
Editora Contusalud.com