INTRODUCCION

El Dolor Tor�cico es una de las causas m�s frecuentes de consulta m�dica, especialmente en servicios de urgencias. Es de especial importancia la pericia del cl�nico en la b�squeda e interpretaci�n de los datos de la historia clínica y la exploraci�n f�sica para el caso de una valoraci�n de Dolor Tor�cico.

En principio, aunque no se llegue a un diagn�stico definitivo, se deben excluir aquellas causas que supongan un riesgo vital a corto plazo. Esto es posible, en la mayor�a de los casos, con una historia cl�nica y exploraci�n f�sica cuidadosas, apoyadas en unas exploraciones complementarias.

DEFINICION

Se considera como Dolor Tor�cico cualquier sensaci�n dolorosa que ocurra en el t�rax. El Dolor Tor�cico es un s�ntoma subjetivo, dif�cil de valorar en cantidad e intensidad. Es fundamental realizar una buena y detallada historia cl�nica recalcando las caracter�sticas del dolor, severidad, duraci�n, recurrencia y los s�ntomas y signos acompa�antes, as� como las situaciones que lo alivian o desencadenan.

El Dolor Tor�cico por leve que sea, siempre debe ser estudiado, pues no siempre se correlaciona su intensidad con la gravedad del proceso que lo provoca. En la Tabla I se enumeran las principales afecciones capaces de provocar Dolor Tor�cico, clasificadas por su origen y se�alando sus caracter�sticas.

CAUSAS

En muchos casos la causa del dolor quedar� indeterminada, pues en algunas series s�lo se encontr� causa org�nica demostrada en el 11%, psicol�gica en el 6% y en el 83% no se pudo determinar la causa. Por otro lado, pueden coexistir m�s de una causa potencialmente responsable del Dolor Tor�cico.

Puede tener m�ltiples causas, que hacen dif�cil su valoraci�n, debido a:

• La causa que lo provoca puede ser relativamente benigna o mortal en minutos.
• La inervaci�n de las v�sceras en las que se origina hace similares los s�ntomas debidos a procesos de or�genes muy distintos.
• No hay una correlaci�n fiable entre la importancia del dolor y la gravedad de la causa.
• La evidencia de una causa no excluye la coexistencia de otra.
• Los datos objetivos, como las alteraciones del ECG, pueden aparecer y desaparecer con el dolor.
• Las pruebas complementarias disponibles inicialmente no suelen ser "definitivas", por lo que el diagn�stico y tratamientos iniciales se basan en la anamnesis, (historia clínica).

HISTORIA CLINICA

Es imprescindible contar con una detallada anamnesis y exploraci�n f�sica, que en alg�n caso aislado, como en las lesiones cut�neas de herpes zoster, nos lleva al diagn�stico sin precisar m�s pruebas.

De las m�ltiples clasificaciones posibles del Dolor Tor�cico hemos elegido la que tiene mayor valor cl�nico, distingui�ndose el dolor pleur�tico, el mec�nico, el anginoso y el quemante. Debemos mencionar que puede existir solapamiento entre ellos, y que una misma patolog�a puede producir dos o m�s tipos de dolor.

A. Dolor pleur�tico

Se desencadena con los movimientos respiratorios, por lo que el paciente se hace consciente de la respiraci�n y suele acompa�arse de sensaci�n disneica. Generalmente es de comienzo agudo, de grado severo y t�pi-camente es unilateral, siendo m�s intenso en el tercio inferior del t�rax, tendiendo a ser localizado.

B. Dolor mec�nico

No suele ser tan severo como el dolor pleur�tico, no dificultando la respiraci�n normal, pero s� se agrava con la respiraci�n profunda, la tos y los movimientos. Suele presentar dolor a la presi�n sobre la zona afecta.

C. Radiolog�a de t�rax patol�gica

Pueden encontrarse alteraciones radiol�gicas importantes, como engrosamiento residual, sin relaci�n con el dolor actual, por lo que siempre hay que establecer una correcta relaci�n cl�nico-radiol�gica.

Entre las causas m�s frecuentes est�n:
- Costilla cervical o anormalidades de la primera costilla o clav�cula.
- Fractura costal.
- Neumot�rax espont�neo.
- Derrame pleural.
- Neumon�a.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Carcinoma broncog�nico.
- Absceso subfr�nico.

D. Radiolog�a de t�rax normal

Se incluyen los pacientes que, presentando dolor de caracter�sticas pleur�ticas o mec�nicas, tienen radiograf�a tor�cica normal, y pueden necesitar otras t�cnicas de imagen.

Entre ellas destacamos:
- Pleurodinia epid�mica.
- Radiculitis c�rvico-dorsal.
- Xifoidalgia.
- Costocondritis (s�ndrome de Tietze).
- Peque�os neumot�rax o derrrames pleurales.
- Neumon�a en fases iniciales.
- Embolismo de pulm�n.
- Pericarditis.
- Lupus eritematoso sist�mico.

E. Dolor anginoso

Es de tipo constrictivo, de l�mites imprecisos, general-mente localizado en la regi�n anterior y central del t�rax, con posible irradiaci�n a brazos, cuello o epigastrio, y cuya intensidad y duraci�n es variable. No se modifica con la tos o los movimientos tor�cicos o respiratorios. Puede presentar factores desencadenantes como el ejercicio, tensi�n emocional o la ingesta. Se alivia, caracter�sticamente entre 2 y 10 minutos tras iniciar reposo, y entre 1 y 3 minutos tras aplicar nitritos v�a sublingual. Ver Sintomas IM

F. Dolor quemante

Lo definen los pacientes como ardor o quemaz�n en la regi�n anterior y central del t�rax.

G. Patolog�a cardiovascular

Las causas m�s frecuentes son:
- Infarto agudo de miocardio.
- Angina de pecho.
- Aneurisma disecante de aorta.
- Hipertensi�n pulmonar.

H. Patolog�a esof�gica

En una tercera parte de los pacientes con dolor tor�cico anginoso, sin causa card�aca demostrada, se encuentra causa esof�gica.

Entre las causas de origen esof�gico m�s frecuentes:
- Reflujo gastroesof�gico.
- Alteraciones de la motilidad esof�gica.
- Hernia hiatal.

Aunque el es�fago es responsable de la mayor�a de los Dolores Torácicos de origen digestivo, no hay que olvidar, entre otros, a la �lcera g�strica, pancreatitis, h�gado congestivo y las alteraciones de la motilidad del colon.

I. Otras causas

Un dolor quemante puede estar provocado por afecciones como traqueobronquitis o EPOC, (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). Existen una serie de caracter�sticas que ayudan a encuadrar el Dolor Torácico como de probable "origen ps�quico", como el de larga evoluci�n, de escasa intensidad y acompa�ado de hiperventilaci�n y/o suspiros frecuentes.

CONCLUSION

En cualquier caso, el diagn�stico de Dolor Torácico debe orientarse seg�n el listado etiol�gico (Tabla I), pero entre todas las causas posibles, siempre hay que tener en cuenta que ante un Dolor Torácico de causa no aclarada, hay tres posibilidades que se deben mantener con un alto �ndice de sospecha, dada su posible gravedad pron�stica: cardiopat�a isqu�mica, embolismo pulmonar o disecci�n de aorta.

Diciembre 2000

Tomado de "Caso Clínico" Semergen 24 (6): 457-460 por:

Natalia Jaramillo - Enfermera Licenciada, U.J.
Editora Contusalud.com