El shock anafil�ctico es la m�s grave de todas las reacciones al�rgicas. Esta respuesta sist�mica causa inflamaci�n en todo el cuerpo, con consecuencias que ponen en riesgo la vida y en ocasiones son fatales debido a la inflamaci�n y estrechamiento de las v�as respiratorias, as� como a la ca�da s�bita de la presi�n sangu�nea.
La anafil�xis frecuentemente ocurre en personas al�rgicas especialmente a la penicilina, picaduras de insectos, mariscos, maní o latex. La administraci�n inmediata de epinefrina (adrenalina) es esencial en el tratamiento inicial de anafil�xis.

DEFINICION

La anafilaxia se define como aquella reacci�n multisist�mica aguda, potencialmente fatal, debida a la liberaci�n de mediadores por parte de bas�filos y mastocitos, a trav�s de un mecanismo IgE-mediado (reacci�n inmunol�gica tipo I).

Se llama reacci�n anafilactoide a aquella cl�nicamente indistinguible de la anterior pero no desencadenada por IgE. El shock anafil�ctico es un shock distributivo producido por la p�rdida inicial de fluido intravascular secundaria al aumento de permeabilidad vascular, vasodilataci�n y depresi�n mioc�rdica.

CAUSAS DEL SHOCK ANAFILACTICO

A) Reacciones IgE-mediadas:

Son producidas por:
1) f�rmacos (principalmente antibi�ticos betalact�micos)
2) alimentos
3) veneno de himen�pteros
4) prote�nas humanas (insulina, prote�nas s�ricas, etc)
5) inmunoterapia con alergenos
6) l�tex
7) ruptura de quiste hidat�dico; etc.

B) Reacciones no IgE-mediadas.

Tienen lugar por los siguientes mecanismos:
1) liberaci�n directa de mediadores: expansores, opi�ceos, fluoresce�na, contrastes radiol�gicos, ejercicio, etc;
2) alteraci�n del metabolismo del �cido araquid�nico: AAS y otros AINE;
3) citot�xico: reacciones postransfusionales, anticuerpos anti-IgA

La presencia del agente causal en el organismo conduce a la liberaci�n de mediadores, de los cuales la histamina es la responsable de la mayor�a de los s�ntomas, actuando a nivel de la musculatura lisa bronquial, gastrointestinal y vascular de los diferentes �rganos. Otros mediadores (prostaglandinas, leucotrienos, linfoquinas, anafilotoxinas y otros factores quimiot�cticos) aumentan sus efectos y amplifican la respuesta inflamatoria.

DIAGNOSTICO

Diagn�stico por sintomatología

Por lo general, la sintomatolog�a comienza antes de los 30 minutos de la exposici�n al agente causal, aunque puede retrasarse horas.

• Los signos o s�ntomas m�s frecuentes son los cut�neos como la urticaria o angioedema, aunque no siempre est�n presentes dificultando esto el diagn�stico.
• Le siguen en frecuencia los respiratorios (broncoespasmo, edema de laringe),
• gastrointestinales (n�useas, v�mitos, diarrea)
• cardiovasculares (hipotensi�n, cambios en el ECG y estado de shock).

En t�rminos generales, la gravedad de la reacci�n es mayor cuanto menor sea el intervalo de tiempo exposici�n-reacci�n. Es importante tener en cuenta la posibilidad de una respuesta bif�sica, que por lo general acontece entre 3 y 12 horas despu�s de la reacci�n inicial, aunque en ocasiones se manifiesta como una prolongaci�n de la misma.

Se debe realizar el diagn�stico diferencial con:

• reacciones vasodepresoras, en las que disminuye la tensi�n arterial y que cursan con palidez y sin manifestaciones cut�neas;
• s�ndrome carcinoide, que se manifiesta con rubor facial, diarrea, dolor abdominal y trastornos cardiovasculares;
• �s�ndrome del restaurante chino� por glutamato monos�dico, en el que puede existir rubor, taquicardia, cefalea, n�useas y v�mitos;
• producci�n excesiva de histamina, como ocurre en la mastocitosis sist�mica, que se puede presentar con eritema, taquicardia, prurito, cefalea, dolor abdominal, diarrea e hipotensi�n, pero con las lesiones cut�neas caracter�sticas;
• otros tipos de shock
• varios: epilepsia auton�mica (rubor, taquicardia e incluso hipotensi�n) y angioedema hereditario, que puede afectar al tracto respiratorio superior e incluso cursar con dolor abdominal.

Diagn�stico por causas

La identificaci�n del agente causal suele ser f�cil, dado que el intervalo entre la exposici�n a un posible agente y la respuesta cl�nica es breve. Los tests de provocaci�n con los agentes sospechosos en la anafilaxia est�n contraindicados.

TRATAMIENTO

1. Suspensi�n del agente causal

Cuando a�n est� presente, se debe suspender el agente causal y, si �ste se administr� por v�a parenteral, colocar un torniquete proximal al sitio de la inyecci�n, afloj�ndolo cada 3-5 minutos. Se puede tambi�n administrar adrenalina sc. al 1/1.000 (1 amp. = 1 ml) 0,3-0,5 ml en el lugar de la inoculaci�n.

2. Mantenimiento de la v�a a�rea

En caso de edema lar�ngeo, hay que administrar adrenalina sc. al 1/1.000 (0,3-0,5 ml), que se puede repetir 2-3 veces a intervalos de 15 a 20 minutos. Seg�n el estado del paciente y la gravedad del cuadro, se debe valorar la intubaci�n orotraqueal o traqueotom�a. En caso de broncoespasmo, si la adrenalina no ha producido suficiente broncodilataci�n, deben emplearse los beta-2-adren�rgicos inhalados, sc. o iv. Las teofilinas son siempre un tratamiento de segunda elecci�n.

3. Soporte hemodin�mico

En caso de shock, el mantenimiento de la tensi�n arterial se realiza mediante la reposici�n de volumen (suero salino, expansores del plasma, etc) y la administraci�n de adrenalina.

Esta se emplea inicialmente por v�a sc. o im., aunque en casos graves puede utilizarse de forma intravenosa en bolo (0,3-0,5 ml en 10 ml de salino a pasar lentamente), repitiendo la dosis si se precisa, o incluso en infusi�n (1 ml en 250 ml de suero glucosado al 5% a 1-4 mcg/min, equivalente a 15-60 mcgotas/min), ajustando la dosis seg�n la tensi�n arterial. Si la v�a iv. no es posible, es �til la administraci�n sublingual en su tercio posterior (0,5 ml). En los pacientes intubados tambi�n es posible el uso por v�a endotraqueal (3-5 ml). En ocasiones es preciso el empleo de dopamina para mantener las cifras tensionales. Es necesaria la administraci�n de ox�geno para evitar la hipoxia tisular.

4. Bloqueo del efecto de los mediadores

Se realiza mediante antihistam�nicos como dexclorfeniramina (Polaramine�) 5 mg im. o iv. en 10-15 minutos, dosis que se puede repetir cada 4-6 horas si persisten los s�ntomas.

5. Consideraciones

• El empleo de glucocorticoides no produce efecto significativo antes de las 6 horas de su administraci�n, por lo que no es �til en la fase temprana de la anafilaxia. Se deben emplear para evitar una reacci�n bif�sica y/o la prolongaci�n de los s�ntomas. Se emplean 6-metilprednisolona (Urbas�n�) 1-2 mg/kg o hidrocortisona (Actocortina�) o dexametasona (Decadr�n�), en dosis equivalentes, repetibles cada 6 horas si es preciso.
• Los pacientes betabloqueados son m�s resistentes al tratamiento; en ellos se convierte en tratamiento de elecci�n el glucag�n (efecto inotropo y cronotropo positivo), en dosis de 1-5 mg en bolo iv. seguido de una infusi�n de 5-15 mcg/minuto.
• El empleo de anti-H2 puede ser �til.
• El per�odo de observaci�n debe ser de un m�nimo de 6 horas en los casos leves o moderados, valorando el ingreso hospitalario en los m�s graves. Al alta se debe recomendar tratamiento por v�a oral con anti-H1 y corticoides durante los 3-5 d�as siguientes.
• En pacientes con patolog�a card�aca, en caso de reacciones graves y/o ante la administraci�n de adrenalina, se debe proceder a la monitorizaci�n card�aca por la posibilidad de arritmias e incluso IAM.

PREVENCION Y MEDIDAS GENERALES

1. Identificar y evitar el agente causal: Para ello es importante la obtenci�n de una buena historia clinica y el conocimiento de las reactividades cruzadas y los f�rmacos alternativos. El paciente debe ser remitido a un servicio de Alergolog�a especializado.

2. Autoadministraci�n de adrenalina en los casos de anafilaxia idiop�tica o de exposici�n accidental (picadura de himen�pteros), previa instrucci�n del paciente.

3. Inmunoterapia en los casos de anafilaxia por veneno de himen�pteros.

4. Empleo de medios contrastes de baja osmolaridad y pretratamiento (antihistam�nicos y corticoides) en los casos de reacciones anafilactoides por contrastes radiol�gicos.

5. Desensibilizaci�n a f�rmacos, en pacientes sensibles y que precisen dicha medicaci�n.

6. Corticoterapia de mantenimiento en los casos de anafilaxia idiop�tica �maligna� (m�s de 6 episodios/a�o).

Septiembre 2000

Adaptado de Merck Sharp & Dohme de Espa�a, S.A.
Natalia Jaramillo - Enfermera Licenciada, U.J.
Editora Contusalud.com