INTRODUCCION

	Si Ud. y su pareja han estado intentando tener un bebe por un periodo de un año o mas, no se encuentra solo. Casi 4.9 millones de parejas americanas y 11.6 milliones de parejas latinoamericas tienen dificultades para concebir.
De hecho, una de seis parejas tendra problemas para concebir en algun momento de su vida reproductiva.

Durante este tiempo Ud. podrá experimentar frustracion, celos, culpa y enojo. Sin embargo, al empezar a explorar sus opciones medicas, se dará cuenta que recientes hallazgos en medicamentos, microcirugia y tecnicas de fertilizacion in vitro ofrecen, ahora mas que nunca, una esperanza de un embarazo exitoso.

En la mayoria de los casos hoy en dia, los expertos pueden identificar factores masculinos y femeninos que disminuyen la fertilidad. El embarazo hoy es posible para mas de tres cuartos de las parejas que buscan tratamiento.

CONSIDERACIONES INICIALES

Usted ha estado tratando sin éxito de concebir. Y quizás piensa que es hora de ver a un especialista. Pero no está segura todavía si debe buscar ayuda, he aquí unas reglas generales:

En primer lugar, si una de las siguientes condiciones se aplica a usted, debe buscar ayuda tan pronto como note que está teniendo dificultad en concebir si:

• Tiene un historial de infección pélvica o endometriosis
• Tuvo una operación ginecológica
• Sus ciclos menstruales son irregulares
• Sus periodos son rara vez largos, pesados y dolorosos
  

Si ninguno de estos se aplica, debe buscar ayuda si:

• Es menor de 35 y usted ha estado tratando por un año.
• Si usted tiene entre 35-40 y ha estado tratando por seis meses.
• Más de 40 y ha estado tratando por tres meses.
• Si no está teniendo problemas para concebir, pero ha experimentado múltiples abortos, se recomienda que usted busque un diagnóstico y tratamiento de un especialista de fertilidad después de dos abortos consecutivos, antes de intentar un embarazo por tercera vez.
  

DIAGNOSTICO DE INFERTILIDAD

La primera cosa que que se hará es tomar su historial médico completo y el de su esposo y realizar un examen ginecológico. Luego se le recomendará que se haga un número de pruebas. Esto se conoce como Evaluación de fertilidad. Su evaluación incluirá un análisis del semen de su esposo (en el cual se evalúa el número y la condición de su esperma) y algunas pruebas de sangre para medir sus niveles hormonales:

FSH y estradiol (realizado el día 3 de su ciclo menstrual), progesterona (realizada cerca del fin del ciclo menstrual) tiroides y prolactin.

Una prueba llamada Prueba de post-coito (similar al papanicolau) se realizará a medio ciclo para evaluar, bajo un microscopio, la reacción del esperma y la mucosidad vaginal. Al mismo tiempo, algunas de las células obtenidas pueden ser enviadas a un laboratorio para eliminar la presencia infecciones pélvicas tales como clamidia o ureaplasma.

Un histerosalpingograma (algunas veces conocido como HSG o simplemente Rayos X tubales) evaluarán la condición de su útero y trompas de Falopio y una biopsia endometrial (por la cual se retira una pequeña cantidad del tejido que reviste el útero y se examina en un laboratorio) le dirá a su doctor si su matriz está preparada de manera apropiada para la siguiente ovulación de embarazo.

Si se le indica, su doctor también puede recomendarle una laparoscopía y/o histeroscopía. Estos son procedimientos de diagnóstico de consulta externa que pueden identificar adherencias pélvicas, endometriosis y varios problemas del útero y las trompas de Falopio.

Después de haber completado todas las pruebas, existe un 95% de probabilidades de que su doctor pueda señalar la causa de su infertilidad. Y una vez que se haga esto, usted puede proceder a un tratamiento y quizás obtener resultados exitosos.

CAUSAS DE INFERTILIDAD:

Las causas de infertilidad se deben tanto a factores femeninos como masculinos.

En una entrevista tipica, el medico le pregunta a la mujer si tiene menstruaciones regulares, dolores menstruales severos, dolor pelvico, sangramiento o flujo vaginal anormal, antecedentes de infeccion genital, o enfermedades generales. Ademas, le preguntara acerca de lesiones genitales, operaciones, infecciones, uso de drogas y/o medicamentos, antecedentes de paternidad previa, y enfermedades generales.

Su medico les preguntara a ambos cuanto tiempo han estado intentando concebir, con que frecuencia tienen relaciones sexuales, si utilizan lubricantes durante el coito, y si algun miembro de su familia tiene enfermedades congenitas.

Dado que 25 por ciento de las parejas infertiles tienen mas de un factor causante de infertilidad, es muy importante evaluar todos los factores que pueden afectar tanto al hombre como a la mujer.

FACTORES DE INFERTILIDAD FEMENINA:

Endometriosis: Por lo menos el 10% de mujeres de edad reproductora en los E.E.U.U. tiene endometriosis. Entre las mujeres que sufren de infertilidad, se calcula un 40%.

La endometriosis puede llevar a una infertilidad causando adherencias pélvicas, ovulación anormal, y puede interferir con la capacidad para que la trompa de Falopio recoja óvulos del ovario.

La única manera para diagnosticar la endometriosis en forma definitiva es a través de la laparoscopia.

Las terapias actuales para la endometriosis incluyen supresión de la menstruación con medicinas hormonales, o laparoscopia utilizando un láser para desaparecer las lesiones de endometriosis y adherencias pélvicas. La fecundación in vitro (FIV) también se utiliza para ayudar a las mujeres estériles con endometriosis a salir embarazadas a pesar de su enfermedad. El buen efecto secundario de estar embarazada es que, ya que la endometriosis se exacerba con cada menstruación, la falta de la misma durante el período de embarazo y lactancia puede ayudar a mejorar la condición.

Factor Tubárico: Dada la importancia de trompas de Falopio no obstruidas y sanas para la concepción, los exámenes usados para determinar la permeabilidad (apertura) de las trompas son importantes. Los factores tubáricos y / o peritoneales son la causa de alrededor del 35 por ciento de todos los problemas de infertilidad. Si la histerosalpingografia (HSG) muestra trompas obstruidas, puede haber tejido cicatricial. Su medico puede realizar una laparoscopia pare determinar si se han formado adherencias en la superficie externa de las trompas y hasta que punto interfieren con la función tubárica.

Si las trompas están obstruidas, cicatrizadas o dañadas, a veces se puede corregir el problema mediante cirugía. Aunque muchos problemas tubáricos son corregibles con la cirugía, las mujeres con trompas severamente dañadas tienen tan pocas posibilidades de lograr un embarazo, que rara vez se intenta la cirugía en ellas. Si este es el caso, la fertilización in vitro (IVF) ofrece la mayor esperanza de un embarazo exitoso.

El Factor Ovulatorio: El patrón menstrual de una mujer puede revelar datos importantes acerca de la ovulación. La ovulación irregular o anormal es la cause de aproximadamente 25 por ciento de todos los casos de infertilidad. Hacer un registro de la temperatura corporal basal (TCB) es una forma simple y poco costosa de saber si una mujer ovula. Un registro completo de TCB generalmente reflejara la secreción de progesterona, una hormona producida por los ovarios después de la ovulación. Durante los 12 a 16 días previos al inicio de la menstruación, la progesterona transforma el recubrimiento interno del útero en un ambiente receptivo pare la implantación y nutrición del huevo fertilizado.

Para completar un registro de TCB, una mujer debe tomar su temperatura oral cada mañana, tan pronto se despierta, por un periodo mimimo de un mes, y anotar la temperatura diariamente bajo la fecha correspondiente. Normalmente, la liberación de progesterona producida por la ovulación determine un alza en la temperatura de 0.5 a 1 grado Fahrenheit, indicando que se ha producido ovulación. Esto ocurre durante la mitad del ciclo menstrual. Si no ha habido ovulación, generalmente la temperatura se mantiene relativamente estable. El registro de TCB no indica en forma directa ovulación o producción de progesterona. Muchos factores no relacionados con el ciclo reproductivo, como el frío o la fatiga, pueden afectar la TCB.

Otro procedimiento, la biopsia endometrial, también ayuda a evaluar la ovulación. Este procedimiento es efectuado en la oficina del medico y tome aproximadamente diez minutos. Justo antes del inicio de la menstruaci6n, se extrae un pequeño trozo de tejido del endometrio, que es la cubierta interna del útero. Este examen puede producir alguna molestia y puede ser que su medico prescribe algún medicamento pare aliviar el dolor, previo al procedimiento. Con frecuencia, se realiza una prueba de embarazo antes de la biopsia pare asegurarse que la mujer no esta embarazada. El tejido removido es preparado en forma especial por un patólogo y examinado bajo el microscopio para determinar si ha respondido adecuadamente a la producción de progesterona. La biopsia endometrial generalmente se obtiene uno a tres días antes de la fecha en que se espera la menstruación, típicamente el día 26 de un ciclo de 28 días, que es cuando los cambios inducidos por la progesterona son mas notorios.

El Factor Cervical: Algunas condiciones del cuello del útero pueden contribuir a la infertilidad, pero rara vez son la única causa. Para determinar si hay un problema con el cuello del útero, su medico puede recomendar un test postcoital (TPC). Este test evalúa el moco cervical, los espermas, y la interacción entre ambos. Se realiza antes de la ovulación, y lo mas cerca posible del día de la ovulación. Su medico puede usar un kit de detección de ovulación (alza de LH) pare ayudarle a determinar el día apropiado pare el TPC.

En la mitad del ciclo, el moco cervical debe ser claro, incoloro, acuoso, abundante y extensible. Cuando estas condiciones están presentes, los espermas pueden pasar mas fácilmente hasta el útero y las trompas de Falopio. Se le solicitará a Ud. y a su pareja que tengan relaciones sexuales en un día particular del ciclo menstrual de la mujer, o el día después del alza de LH en la orina. Previo a acudir a la oficina del medico, la mujer puede ducharse, pero no debe tomar un baño, ducha vaginal o usar ningún tipo de medicamento vaginal, spray, polvo o cremas después del acto sexual. Dos a 18 horas después del acto sexual, se tome una muestra del moco cervical de la mujer, durante un examen pélvico rutinario, y se examina de inmediato bajo el microscopio. Si el moco es de buena calidad y se ha depositado en la vagina un numero adecuado de espermas móviles, el examen microscópico debiera reveler espermas nadando hacia adelante y en forma progresiva. Este examen se realiza en la oficina del medico, es indoloro y toma solo algunos minutos.

Los problemas cervicales generalmente son tratados con antibióticos, hormonas, o por inseminación intrauterina. Es importante pare el medico saber si la mujer ha sido sometida previamente a biopsias, cirugía, criocirugia y / o tratamiento con láser del cuello del útero, si ha tenido Pap anormales, o si su madre ingirió DES (dietilestilbestrol) durante su embarazo.

El Factor Uterino
Una radiografía especial llamada histerosalpingograma (HSG) puede mostrar defectos del interior del útero o de las trompas de Falopio. Se efectúa un HSG después de finalizada la menstruación de la mujer, y antes de la ovulación. Se inyecta un medio de contraste especial (tintura) a través del cuello del útero. Este llena el útero y las trompas de Falopio, revelando tejido uterino cicatricial, pólipos (levantamientos del revestimiento uterino), miomas, o una anomalía de la forma de la cavidad uterina.

Estas alteraciones, que se ven en alrededor del 5 por ciento de las mujeres infértiles, pueden interferir con la implantación del embrión o pueden aumentar la incidencia de aborto. El HSG puede sugerir también obstrucción de las trompas de Falopio. Puede ser necesario realizar cirugía pare completar la evaluación y, en lo posible, corregir problemas uterinos estructurales o una obstrucción de las trompas de Falopio. Puede ser recomendable efectuar una histeroscopia pare una mejor evaluación o pare tratar anomalías detectadas en el HSG.

FACTOR DE INFERTILIDAD MASCULINO:

En aproximadamente un 40 por ciento de las parejas infértiles, el hombre es el único causante o contribuye a la infertilidad. Por este motivo, el análisis de semen es muy importante. Generalmente se le solicita al hombre que se abstenga de eyacular por al menos 48 horas. Luego de esto, deberá recolectar una muestra de semen en un recipiente, obteniéndola por masturbación, ya sea en la oficina del medico o en el hogar.

En algunos casos, una muestra de semen puede ser obtenida durante el acto sexual usando un condón especial que no contenga sustancias que dañen a los espermas.

La muestra de semen es examinada bajo un microscopio pare determinar la concentración, motilidad (movimiento), y morfología (aspecto y forma) de los espermas. En general, se recomiendan dos o tres análisis de semen en un periodo de dos a seis meses, ya
que la calidad de los espermas puede variar en el tiempo.

Estos y otros exámenes ayudan a determinar las características de los espermas respecto de algunas funciones que son necesarias pare una fertilización exitosa.

Con frecuencia, un hombre deberá acudir a un urólogo u otro medico que se especialice en infertilidad masculina. El tratamiento pare el factor masculino en la infertilidad puede incluir antibióticos para las infecciones, corrección quirúrgica de varicocele (venas varicosas en el escroto) u obstrucción de conductos, hormonas pare mejorar la producción de espermas, e inseminación de espermas en la cavidad uterina de la mujer (inseminación intrauterina). La fertilización in vitro (IVF en ingles) y otras técnicas de reproducción asistida también pueden proporcionar tratamientos pare el factor masculino de la infertilidad.

Si los factores masculinos son severos, pueden no responder al tratamiento. Si esto ocurre, su medico puede discutir el uso de espermas de un donante anónimo como otra opción pare tener un hijo.

IMPLICACIONES PSICOLOGICAS:

La infertilidad es una condición medica que tiene muchas repercusiones para las parejas. Uds. pueden experimentar sentimientos como enojo, tristeza, culpa y ansiedad. Estos sentimientos pueden afectar su autoestima y su autoimagen. Pueden encontrar difícil el compartir sus sentimientos con familiares y amigos, lo que puede llevar a aislamiento.

Es importante saber que estos sentimientos son normales, y que no se encuentran solos en lo que experimentan. Si bien es responsabilidad de su medico el discutir en forma realista cuales son sus probabilidades de embarazo, solo Ud. y su pareja pueden decidir que tan lejos quieren llegar en sus intentos por concebir.

La evaluación y el tratamiento son con frecuencia, y de varias maneras, estresantes. Es importante llegar a una decisión en conjunto respecto de cuales son las metas y los tratamientos aceptables. En muchos casos, el definir cuando se pondrá fin a la terapia también es aconsejable.

TRATAMIENTOS PARA LA INFERTILIDAD

La terapia recomendada por su especialista de fertilidad dependerá de su diagnóstico. Por esta razón es importante tener una Evaluación de fertilidad antes de seguir un tratamiento.

Por ejemplo, si se encuentra un microorganismo que puede causar infertilidad, tal como el Ureaplasma, usted puede sólo necesitar un tratamiento con antibióticos.

Si las pruebas muestran un problema con la ovulación, su doctor puede recomendar el medicamento de inducción de ovulación. Por lo general se recomiendan píldoras de fertilidad primero. Si no se corrige el problema de ovulación (o si aparece como que lo están corrigiendo, pero usted todavía no sale embarazada), se recomiendan las inyecciones de infertilidad. Estas son hormonas potentes, y deben ser controladas cuidadosamente por un especialista de fertilidad mientras usted se las aplique.
Si a usted se le encuentra que tiene una anormalidad uterina, tal como fibroide, pólipos, adherencias o una anormalidad congénita de útero, se le puede hacer una operación para corregir esto.

En forma similar, las adherencias pélvicas pueden retirarse con una cirugía de láser, o las trompas de Falopio bloqueadas pueden abrirse quirúrgicamente. Sin embargo, si se encuentra una enfermedad severa de trompas , su doctor puede juzgar conveniente que usted mejor no sea operada y que en lugar de ello vaya directamente a la Fecundación In Vitro.

Si la causa de infertilidad es la endometriosis, estas lesiones pueden ser retiradas con cirugía láser, o pueden reducirse tomando medicamentos hormonales que suprimen la menstruación.

La inseminación artificial puede ser recomendada si a usted se le encuentra que tiene una mucosidad hostil es decir, la composición química de la mucosidad vaginal que no soporta el esperma vivo.

Si se identifica infertilidad en el factor masculino, es decir que el conteo o movilidad (movimiento hacia adelante) del esperma es bajo, La Inseminación Artificial del Esposo por la cual el esperma del esposo es purificado y luego insertado directamente dentro del útero puede ser recomendada. Para casos más severos de infertilidad del factor masculino, la FIV con "ICSI" (un procedimiento de laboratorio por el cual se inyecta el esperma directamente dentro del óvulo) puede ser la opción más recomendable. Si usted no desea llevar a cabo la FIV, entonces la Inseminación Artificial por un Donante puede ser utilizada (utilizando esperma congelado de un banco de esperma).

Algunas veces, puede presentarse más de un factor de infertilidad, y puede ser necesario una combinación de terapias. O se puede tratar la terapia apropiada, pero sin éxito. Cuando la terapia convencional fracasa, la FIV es usualmente el único recurso a seguir.

Si usted se encuentra entre el 5% para quien nunca se descubre el diagnóstico, el tratamiento con inyecciones de fertilidad más la Inseminación Artificial por el esposo parece haber ayudado en muchos casos de infertilidad inexplicable. Y, si eso no funciona usted sería una buen candidata para la FIV. En un buen programa de FIV, la Fecundación In Vitro frecuentemente resulta exitosa para parejas donde la infertilidad es inexplicable.

RESUMEN

En algunas oportunidades los factores que impiden un embarazo son fáciles de detectar y resolver, pero en muchos casos son difíciles de identificar y de tratar. Para estas parejas, puede ser necesario realizar una evaluación extensa antes de poder recomendar algún tratamiento.

El manejo actual de la infertilidad no es una garantía de embarazo, pero una completa evaluación puede, generalmente, descubrir uno o mas factores que reducir la fertilidad. Su medico puede entonces darle una idea razonable de sus probabilidades de lograr un embarazo.

La decisión de cual tratamiento seguir, si es que se va a seguir alguno, es estrictamente personal. Algunas veces puede ser necesario suspender temporalmente la terapia. En cualquier caso, las muchas opciones existentes hoy en día, como las técnicas reproductivas avanzadas y la adopción, permiten a la mayoría de las parejas infértiles gozar de la felicidad de ser padres.

Fuentes:

Informacion para pacientes de Clíinica de Infertilidad BocaFertility, Boca Raton, FL

The Fertility Institutes: Causas de Infertilidad

Enero 2002

Natalia Jaramillo - Enfermera Licenciada U.J.
Editora Contusalud.com