ESTRATEGIAS
PARA PREVENIRLA
Existen
ciertos procedimientos en medicina que implican atravesar
la duramadre (la capa externa que recubre la médula
espinal) con una aguja insertada en la regi�n lumbar,
con el fin de acceder al espacio subaracnoideo espinal.
Los m�s frecuentes son: punci�n lumbar diagn�stica,
anestesia raqu�dea, quimioterapia intratecal y administraci�n
de medio de contraste para mielograf�a.
La
aguja utilizada es hueca en su interior para permitir
la extracci�n de l�quido cefalorraqu�deo o la administraci�n
de medicamentos o medios de contraste. Durante la fase
de introducci�n al espacio subaranoideo, el canal central
est� ocupado por una gu�a interna o estilete, que evita
la entrada de material tisular que pudiera ocluirla.
TIPOS
DE AGUJAS
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Sobre
este principio general existen variaciones de
dise�o y tama�o.
Las
m�s empleadas son aquellas con bisel cortante
en la parte final (Quincke) y las atraum�ticas
(Whitacre, Sprotte) que tienen un extremo en forma
de punta y un agujero lateral que comunica con
el canal central.
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CEFALEA
POST-PUNCION
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El
efecto colateral m�s com�n de tales intervenciones
es la cefalea post-punci�n, producida por ruptura
de las fibras de col�geno que conforman la duramadre.
Esto genera escape continuo de l�quido cefalorraqu�deo
y p�rdida de una de las propiedades hidr�ulicas
de dicho elemento. |
Bajo
condiciones normales el cerebro flota dentro del l�quido
cefalorraqu�deo, sostenido por las meninges que lo mantienen
fijo a la b�veda craneana. As�, la p�rdida de l�quido
hace que el cerebro quede suspendido por gravedad de
las meninges, produciendo tracci�n sobre las mismas
y desencadenando un cuadro de intensa cefalea.
Seg�n
los diferentes estudios, la frecuencia de dicha eventualidad
es aproximadamente 32% en punciones lumbares diagn�sticas,
13% en anestesia espinal no obst�trica y 18% en anestesia
espinal obst�trica.
Bajo
tales circunstancias, la principal medida para disminuir
la intensidad de los s�ntomas es adoptar la posici�n
de dec�bito para evitar los mecanismos de tracci�n.
Casi siempre el defecto en la duramadre se repara por
s� solo despu�s de algunos d�as. En caso contrario,
contin�a el escape y la cefalea permanece durante semanas.
Para sellar la soluci�n de continuidad es necesario
introducir una peque�a cantidad de sangre (15 a 20 mL)
en el espacio peridural cerca al sitio de la punci�n.
PREVENCION
DE LA CEFALEA POST-PUNCION
El
principal factor relacionado con la presencia de cefalea
post-punci�n es el tama�o de la aguja empleada. En aquellas
de bisel cortante, tal complicaci�n ocurre en 70% de
los casos al utilizar el di�metro 16 a 19 G. Con di�metros
entre 20 y 22 G disminuye a cifras de 20 a 40%, mientras
que el riesgo apenas es de 5 a 12% con agujas 24 a 27
G. Por ello, los expertos recomiendan utilizar el di�metro
m�s peque�o posible, dependiendo del tipo de intervenci�n
a realizar.
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RECOMENDACIONES
DE LA ASOCIACION AMERICANA DE NEUROLOGIA PARA
EVITAR LA CEFALEA POST-PUNCION
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- Utilizar
agujas de diámetro pequeño
-
Orientar el bisel paralelo a las fibras de duramadre
- No
retirar la aguja sin reponer el estilete central
- Emplear
en lo posible diseños de agujas atraumáticas
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Las
agujas Quincke, que son las m�s empleadas en la pr�ctica,
tienen en su extremo un bisel cortante, el cual debe
ser dirigido en sentido paralelo a las fibras de duramadre.
De esa manera es lesionado un n�mero menor de ellas,
con respecto al da�o que ocurre cuando el bisel es dirigido
en sentido transversal. Dicho aspecto t�cnico conocido
desde hace d�cadas, fue apoyado en esta ocasi�n por
la Asociaci�n.
En
un estudio realizado en la d�cada del 90 se determin�
que la cefalea apareci� en 16% de las personas sometidas
a procedimientos de punci�n lumbar cuando la aguja era
retirada sin la gu�a interna. Por el contrario, cuando
el estilete era reinsertado antes de retirar la aguja,
el porcentaje disminuy� a 5%. Al parecer, cuando la
extracci�n se hace sin la gu�a central es posible arrastrar
consigo hebras de aracnoides y duramadre que favorecen
la formaci�n de agujeros y el escape de l�quido cefalorraqu�deo.
Por ello, en procedimientos de punci�n lumbar se recomienda
reposicionar el estilete antes de extraer la aguja.
Con
respecto al dise�o de la aguja, esta demostrado como
las variedades atraum�ticas disminuyen el riesgo de
padecer cefalea post-punci�n. Por ello, tales dise�os
deben ser preferidos sobre los de bisel cortante.
Los
dem�s aspectos t�cnicos, como el volumen de l�quido
extra�do, el reposo en dec�bito despu�s del procedimiento
o la administraci�n de abundantes l�quidos al paciente
no tienen ninguna incidencia sobre la aparici�n de cefalea
post-punci�n. Por tal motivo, pr�cticas como hidratar
a la persona o dejarlos acostados durante per�odos prolongados
carecen de sustento cient�fico y no son necesarias en
la pr�ctica cl�nica diaria.
PREVENCION
La
cefalea es la complicaci�n m�s com�n en personas sometidas
a procedimientos de punci�n lumbar con fines diagn�sticos
o terap�uticos. Para evitar dicha eventualidad deben
ser seguidos ciertos aspectos t�cnicos como utilizar
agujas peque�as, dirigir el bisel en sentido paralelo
a las fibras de duramadre, no extraer la aguja sin la
gu�a en posici�n y preferir los dise�os atraum�ticos
sobre los de borde cortante.
Diciembre
2000
Tomado
de Revista ILADIBA - Edición de Noviembre 2000
Natalia
Jaramillo - Enfermera Licenciada, U.J.
Editora Contusalud.com
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