ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA - EPOC

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es una termino que se refiere a un grupo de enfermedades pulmonares que interfieren con la respiración normal del individuo, siendo las dos mas importantes: la Bronquitis Crónica y el Enfisema Pulmonar.

Se caracteriza por una limitación al flujo de aire causada por inflamación crónica de los bronquios o por pérdida de elasticidad del pulmón en el enfisema pulmonar. En muchos pacientes estas enfermedades ocurren simultáneamente, aunque puede haber mas síntomas de una que de otra.

CAUSAS

1. Tabaquismo: La mayoría de los pacientes con esta enfermedad tienen una historia larga de ser fumadores de cigarrillo. Es el factor que más se ha relacionado con la bronquitis crónica mientras vive y con el grado de enfisema después de la muerte en la autopsia. En los fumadores la caída de la función respiratoria es del doble comparado con no fumadores y en aquellos fumadores susceptibles de desarrollar EPOC la caída es del triple o mas.

-Fumar es el factor de riesgo mas importante de la EPOC

2. Profesión: La bronquitis crónica es más frecuente en los trabajadores expuestos a polvos orgánicos o inorgánicos y a gases nocivos.

3. Infecciones: Los fumadores pueden presentar o empeorar transitoriamente la obstrucción de las vías respiratorias incluso con infecciones respiratorias leves producidas por virus.

4. Factores familiares: Asma y EPOC pueden encontrarse hasta un 40% más en individuos que proceden de familias con enfermedades respiratorias.

5. Otros factores de riesgo: La edad, la herencia, exposición a polución del aire en el trabajo y el medio ambiente e historia de infecciones respiratorias recurrentes en la infancia. Vivir en malas condiciones socio-económicas también parece ser un factor que contribuye al desarrollo de la enfermedad.

CURSO DE LA ENFERMEDAD

La EPOC va empeorando a medida que pasa el tiempo. Al principio puede haber solo una dificultad leve o moderada para respirar y tos ocasional. Luego se desarrolla una tos crónica con expectoración clara, y a medida que progresa, la tos se vuelve mas frecuente y cada vez es mayor el esfuerzo necesario para respirar.

En la etapa mas tardía de la enfermedad, el corazón se ve afectado. Eventualmente ocurre la muerte cuando la función de los pulmones y del corazón no puede suministrar el suficiente oxigeno a los tejidos y órganos del cuerpo.

La EPOC ataca a la persona en su edad reproductiva, inhabilitándola con progresiva dificultad para respirar, destruyendo su habilidad para ganarse la vida, haciendo uso frecuente del sistema de salud e interrumpiendo la vida de las personas que la rodean por unos 20 años antes de que la muerte ocurre.

QUE SUCEDE CON LOS PULMONES EN LA EPOC?   

La principal función de los pulmones es la de suministrar oxigeno al organismo y eliminar el dióxido de carbono -CO2. Este proceso es llamado intercambio gaseoso y la anatomía normal del pulmón esta hecha para cumplir ese propósito.

Los pulmones contienen 300 millones de alvéolos -unidad funcional del pulmón-, cuyas paredes ultradelgadas forman la superficie de dicho intercambio. Enredada en la membrana de cada uno de esos sacos de aire (alvéolos) esta una red de pequeños vasos sanguíneos, los capilares, los cuales llevan la sangre a la superficie de intercambio gaseoso.

Cuando la persona inhala, el aire fluye de la nariz y boca a través de las vías aéreas mayores y menores hacia los alvéolos. El oxigeno contenido en ese aire traspasa la delgada membrana del alvéolo hacia la sangre, el cual es tomado por los glóbulos rojos para ser distribuido al resto del organismo. Al mismo tiempo, el CO2 sale de la sangre y pasa al alvéolo. Durante la exhalación, el pulmón saca el aire usado hacia fuera del alvéolo a través de las vías aéreas y sale por nariz y boca.

Cuando se desarrolla la EPOC, las paredes de las pequeñas vías aéreas -bronquiolos- y de los alvéolos pierden elasticidad y se engruesan cerrando algunas de estas vías mas pequeñas y angostando las mas grandes. Los bronquios también se obstruyen con secreción mucosa. El aire sigue entrando al pulmón durante inhalación, pero a veces no puede salir todo en la exhalación porque las vías aéreas tienden a colapsarse ocasionando atrapamiento de aire en el pulmón.

Estas anormalidades crean dos problemas graves que afectan el intercambio gaseoso:

-El flujo sanguíneo y el flujo de aire hacia las paredes de los alvéolos donde ocurre este intercambio se realiza de una manera desigual y dispareja. En algunos alvéolos hay adecuado flujo sanguíneo pero poco aire mientras que en otros hay buena entrada de aire pero no hay suficiente flujo sanguíneo. Cuando esto ocurre, el aire fresco no llega al área donde hay buen flujo sanguínea y el oxigeno no puede entrar a la circulación en cantidades normales.

-Empujar aire por las vías aéreas angostas se vuelve mas difícil cada vez. Esto cansa los músculos respiratorios que no son capaces de hacer que entre suficiente aire a los alvéolos. La parte crítica de remover el CO2 de la sangre requiere de un flujo de aire adecuado hacia los alvéolos y si es insuficiente, se retiene y acumula el CO2 y disminuye la sangre oxigenada. El aporte inadecuado de aire fresco hacia los alvéolos se llama hipoventilación. Si se administra oxigeno se corrigen los niveles de oxigeno en sangre pero esto no ayuda a eliminar el CO2. Cuando la acumulación de CO2 es importante, se debe poner al paciente en un ventilador. (respirador mecánico).

La función pulmonar normal se va disminuyendo lentamente con la edad en personas sanas no fumadoras. Esta perdida gradual de la función pulmonar generalmente no produce síntomas. Sin embargo en fumadores, la función pulmonar empeora mas rápido comparada con los no fumadores. Si un fumador deja de fumar antes de que se desarrolle la EPOC, la disminución de la función pulmonar regresa casi a lo normal, pero siempre queda algún daño pulmonar que no es reversible. VER BENEFICIOS AL DEJAR DE FUMAR.

QUE SUCEDE CON EL CORAZON?   

La EPOC hace que el corazón trabaje mucho mas duro, especialmente la cavidad principal del lado derecho del corazón - el ventrículo derecho, el cual es el responsable de bombear la sangre hacia los pulmones. A medida que la EPOC progresa, la cantidad de oxigeno en la sangre disminuye lo que causa constricción de los vasos sanguíneos pulmonares. Al mismo tiempo muchos pequeños vasos sanguíneos en el pulmón se han dañado o destruido como resultado del proceso patológico. Mas y mas trabajo se necesita del ventrículo derecho para forzar el flujo sanguíneo a través de los vasos estrechos, y para lograr esto, el ventrículo derecho se agranda y aumenta el grosor de sus paredes, ocasionando irregularidades en el ritmo cardiaco.

Esta condición en la cual el corazón se agranda por problemas pulmonares se llama Cor Pulmonale. Estos pacientes se cansan fácilmente, tienen dolor precordial y palpitaciones, y su condición se va deteriorando hasta ocasionar una insuficiencia cardiaca congestiva.

Otro ajuste que el organismo hace por el inadecuado oxigeno en la sangre se llama Policitemia secundaria, un aumento en la producción de glóbulos rojos de la sangre. Este aumento en el número de glóbulos rojos ayuda hasta cierto punto, ya que esto aumenta la viscosidad de la sangre tanto que obstruye los pequeños vasos sanguíneos ocasionando otra serie de nuevos problemas.

Las personas con mal aporte de oxigeno tienen una coloración azulosa en la piel, labios y lechos ungueales, una condición que se llama cianosis. Poco oxigeno y mucho dióxido de carbono en la sangre afecta también al sistema nervioso especialmente al cerebro y puede causar una variedad de problemas incluyendo cefaleas, insomnio, habilidad mental deteriorada e irritabilidad.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

-Tos y producción de esputo

-La fiebre es rara y cuando aparece, debe sospecharse una neumonía

-Disnea progresiva con los años

-Anorexia y perdida de peso (en estados avanzados)

-Aumento del diámetro antero posterior del tórax

-Uso de los músculos respiratorios accesorios

-Taquipnea en reposo (aumento de la frecuencia respiratoria)

-Cianosis en estados terminales

-Disminución del sonido pulmonar normal, roncus y sibilantes

-Espiración alargada

-Atenuación de los ruidos cardíacos

-Hernias inguinales por el uso de músculos abdominales para expulsar el aire y por la tos.

-Por el Cor Pulmonale el paciente presentará una vena yugular ingurgitada, un hígado agrandado por acúmulo de sangre, edemas en las piernas y cianosis.

DIAGNOSTICO DE EPOC

Son básicas la historia de los síntomas y la exploración física. Como pruebas complementarias se pueden usar:

-Espirometría: Permite confirmar el diagnóstico y cuantificar la gravedad del proceso. En la EPOC existe una disminución del Volumen Espiratorio Máximo en un Segundo (VEMS) que no aumenta con broncodilatadores. Sin embargo, el volumen residual del pulmón, después de sacar todo el aire posible, está aumentado debido a que no puede sacar el aire debido a la obstrucción de los bronquios y el aire se va acumulando.

-Gasometría arterial: Es un análisis para medir la cantidad de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre de las arterias. La primera anormalidad presente en la EPOC es la hipoxemia moderada; la retención de CO2 en sangre se ve cuando la enfermedad está más avanzada.

-Las pruebas de ejercicio: son útiles para objetivar el grado de dificultad respiratoria, el compromiso cardíaco, la aparición de hipoxemia durante el ejercicio y el grado de limitación para la vida diaria.

-Electrocardiograma: Muestra un sobrecarga del corazón, fundamentalmente si existe un cor pulmonale. También son frecuentes las alteraciones del ritmo cardiaco.

-Examen radiológico:  Tanto la radiografía de tórax como el escáner torácico ayudan al diagnóstico, aunque no son definitivos.   

TRATAMIENTO BASICO DE LA EPOC

1. Es absolutamente fundamental dejar el cigarrillo. Se les debe informar de los efectos del tabaco sobre su función pulmonar y qué ocurriría si siguen fumando. Se pueden utilizar parches o chicles de nicotina, terapia de grupos, incluso hipnosis, etc. El abandono del tabaco mejora e incluso elimina la tos y la producción de esputo, mejora ligeramente la función pulmonar y frena la caída del VEMS producida por el consumo de cigarrillos.

2. El oxígeno domiciliario puede reducir la mortalidad de la EPOC, pero debe administrarse, al menos, 18 horas diarias, con todas las incomodidades que esto conlleva: convivir con una bombona de oxígeno, gafas nasales, etc. Los individuos con una hipoxemia y cor pulmonale pueden alargar su vida unos 6-7 años con oxígeno.

3. Los broncodilatadores son fármacos que dilatan la luz del bronquio. Se utilizan tres tipos:

-Beta-adrenérgicos: Son los fármacos más potentes a la hora de dilatar el bronquio para facilitar el paso del aire. Son el salbutamol (Ventolín ®, Butoasma ®), terbutalina (Terbasmín ®), fenoterol, adrenalina, efedrina y muchos otros. Estos medicamentos son fundamentales en el tratamiento broncodilatador y son complemento de los anitinflamatorios.

-Las teofilinas tienen reconocidas un efecto broncodilatador. Los preparados de acción sostenida durante 12 horas permiten un mejor control del asma nocturno. Pero presentan numerosos efectos adversos como la intolerancia gástrica, náuseas, vómitos, taquicardia, nerviosismo, transtornos del nivel de conciencia e, incluso en ocasiones, convulsiones. Además, la dosis se debe ajustar a la edad, el hábito de cigarrillo y la patología crónica respiratoria, hepática o renal. Por ello, constituyen un tratamiento de segunda línea, como complemento de los beta-adrenérgicos y los corticoides inhalados.

-Los agentes anticolinérgicos inhalados, como el bromuro de ipratropio (Atrovent®), bloquean los reflejos broncoconstrictores producidos por los inhalantes. También son fármacos de segunda línea. Debido a la intolerancia que estos enfermos tienen al ejercicio, permanecen sedentarios, lo que lleva a una pérdida total de la forma física, lo cual hace empeorar aun más la capacidad para el ejercicio. Como resultado, la disnea y la intolerancia al ejercicio acarrean ansiedad, depresión, aislamiento, aumento de los síntomas y mayor dependencia del médico.

TRATAMIENTO PARA LOS PERIODOS AGUDOS

La EPOC puede empeorar bruscamente por infecciones pulmonares, aumento de la humedad o de la polución ambiental y el tabaquismo. La mayoría de estas agudizaciones se pueden tratar ambulatoriamente, aunque en ocasiones, y cuanto más avanzada esté la enfermedad, la insuficiencia respiratoria puede ser más severa y requerir hospitalización, incluso, en una unidad de cuidados intensivos.

-Broncodilatadores y corticoides: se utilizan para disminuir la resistencia al paso del aire en las vías aéreas. Los corticoides son los principales agentes antiinflamatorios. La vía inhalatoria es la más adecuada porque se logra el mayor beneficio con los mínimos efectos adversos. También se pueden administrar por vía oral e intravenosa.

-Las infecciones bronquiales y las neumonías son las causas principales de agudización en la EPOC. La selección del antibiótico depende de la gravedad del cuadro, del germen que aparezca en los cultivos del esputo y de la experiencia previa del paciente.

-La hidratación y la tos efectiva son los mejores expectorantes, facilitando así la acción de los medicamentos y la mejoría del episodio.

-La oxigenación adecuada se logra mediante 1-2 litros por minuto de oxígeno a través de gafas nasales o mascarilla. Los efectos de la administración de oxígeno deben confirmarse siempre con los gases arteriales. Cuando la dificultad respiratoria es tal que se fatigan los músculos respiratorios, el enfermo deberá ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos por si se necesita la intubación y ventilación mecánica para asegurar la ventilación de los pulmones y la oxigenación de la sangre del enfermo.

-Tratamiento del Cor Pulmonale: La medida fundamental es la corrección de la hipoxemia mediante la administración de oxígeno. Diversos broncodilatadores y otros fármacos que produzcan dilatación de las arterias pulmonares también son beneficiosos.

-Transplante Pulmonar: Es la medida más drástica en el tratamiento de la EPOC muy grave. El transplante doble de pulmón es la técnica de elección. La principal indicación de trasplante en la EPOC es el déficit de alfa-1-antitripsina, que desarrollan una EPOC terminal a los 30-40 años de edad.

Febrero 2001

Referencias:

Traducción y Adaptación de: National Heart, Blood and Lung Institute (NHLBI) - COPD

Preguntas y Respuestas sobre EPOC - Novartis Farmacéutica S.A.

Canadian Lung Association - Imágenes

Natalia Jaramillo - Enfermera Licenciada, U.J.

Editora Contusalud.com