ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO

DEFINICIÓN

La relación de anemias y embarazo es frecuente, aunque raramente es una complicación seria.

Es la disminición de la masa de hemoglobina durante el período gestacional.

Se considera anemia una Hb <11 gr % en el primer y tercer trimestre y <10,5 gr % en el segundo trimestre.

TIPO                               LEVE                  MODERADA                 SEVERA
Hemoglobina gr%            9-11                       7-9                            <7
Hematrocrito %               33-27                     26-21                         <20

La anemia severa siempre debe hospitalizarse para estudio. El embarazo es una condición que predispone a que se manifieste una anemia por la discordancia entre el aumento de la masa eritrocítica (18-30%) y el incremento del volumen plasmático (50%), con el agravante de que puede coexistir una pérdida aguda de sangre por una patología obstétrica o médica concomitante.

CAUSAS

Generalmente en el embarazo el 90% de las anemias son anemias de tipo ferropénico, por una deficiencia de hierro. Más raramente existen las anemias megaloblásticas en la cual lo que ocurre es un déficit de la vitamina B12.

1. NUTRICIONALES
   • Deficiencia de Hierro
   • Anemia Megaloblástica
2. PÉRDIDA AGUDA DE SANGRE
3. ENFERMEDADES SISTÉMICAS CRÓNICAS
4. HEMÓLISIS

FISIOLOGIA DEL HIERRO

La función de este mineral es formar parte de la "hemoglobina", una proteína de los glóbulos rojos encargada de transportar el oxígeno por la sangre hasta los distintos tejidos de la madre y del bebé, por lo tanto es fundamental para un buen desarrollo fetal y un correcto estado de salud materno.

Debe asegurarse de consumir una dieta abundante y completa en hidratos de carbono (no complejos), proteínas y grasas en cantidad moderada) durante el embarazo. Los mejores aportes de hierro estan en verduras de hoja verde, carnes rojas, legumbres e hígado.

Trate de no ingerir te o café hasta unas horas despues de recibir estos alimentos pues dificultan la absorción del hierro.

Absorción:

La dieta balanceada aporta aproximadamente 20 mg de sales de fierro absorbiéndose un 10%, que se equilibra con las pérdidas basales. El hierro medicamentoso se administra en forma de sales ferrosas como gluconato (10% absorción), sulfato (20% de absorción) y fumarato (30% de absorción). En la fisiología del hierro, intervienen tres aspectos: el de transporte del hierro, el de su depósito y el eritrocitario (de los glóbulos rojos).

Estudio:

Debe realizarse con la historia clínica, examen físico y laboratorio de rutina de la embarazada, así como el orientado a la cinética del hierro.

SINTOMAS:

La clínica dependerá de la reserva funcional, intensidad y causa de la anemia.

• En el grado leve se produce fatigabilidad, palpitaciones y somnolencia, síntomas por lo demás comunes del embarazo.
• En el grado moderado existe taquicardia, palidez, sudoración y disnea de esfuerzo (dificultad para respirar).
• La inestabilidad hemodinámica en el grado severo se asocia a pérdidas agudas e intensas de sangre que obligan a su hospitalización.

DEFICIENCIA DE HIERRO:

Es la anemia nutricional más común en el hombre y por lo tanto en la embarazada. La demanda de hierro durante el embarazo es 350 mg para el feto y la placenta, 450 mg para el incremento de la masa de Hemoglobina, 250 mg por las pérdidas durante el parto (se duplica en la cesárea) y 250 mg en las pérdidas basales.

Esto se agrega a las necesidades diarias de hierro (2 mg en la mujer no embarazada; 6 mg/día a partir del 4 mes).

El período de lactancia implica un consumo extra de aproximadamente 1 mg/día. Como el fierro dietético no supera los 2 mg/día, si una mujer empieza su embarazo sin hierro de depósito, no recibe suplemento o presenta una hemorragia continua, es de regla que se establezca una anemia.

TRATAMIENTO

1. Dieta
   Los alimentos que permiten la mayor absorción de fierro son la carne de res, pescado y pollo, interiores: hígado, riñones y embutidos de sangre. La absorción disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos del té y café, fitatos de los cereales, y calcio y fósforo de la leche.
2. Profilaxis
   Se realiza con 60 mg/día de fierro elemental en los dos últimos trimestres. Esto se logra con preparados farmacológicos de 600 mg de gluconato, 300 mg de sulfato o 200 mg de fumarato ferroso, vía oral. El efecto colateral es constipación, diarrea, náusea, malestar abdominal, cambio del color de la deposición. No ingerirlos con leche, té o café.
3. Terapia
   En caso de anemia leve a severa se administra fierro oral, doblando la dosis profiláctica por un período de 6 semanas. Se evalúa la respuesta con examen de Hcto/Hb. Hay que suplementar Zn 15 mg/día y Cu 2 mg/día por la disminución de su absorción con estas dosis de ferroterapia.

En caso de no haber mejoría buscar otra causa de anemia. La anemia severa requiere hospitalización para estudio de la cinética de hierro e investigación de hemorragia continua. El fierro parenteral está indicado en casos de enfermedad de Crohn, nutrición parenteral total central y en los casos de intolerancia digestiva que impiden una terapia oral efectiva.

La vía de admisitración puede ser IM, que provoca reacciones locales en el sitio de inyección, o EV, que implica tener un equipo de reanimación para manejar una eventual reacción anafiláctica. Las recciones al hierro EV incluyen cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatías generalizadas, urticaria y exacerbación de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoidea.

ANEMIA MEGALOBLASTICA

Se produce por deficiencia de ácido fólico. Su patogenia es la demanda aumentada materno fetal y el ingreso oral inadecuado de ácido fólico, aunque tambien hay causas no nutricionales (recambio eritrocitario aumentado).

La función de los folatos y de la vitamina B12 es crucial en la biosíntesis proteica, de las purinas y pirimidinas y, por ende, del ADN. Así, la médula ósea como órgano de gran síntesis celular, es afectada primariamente por esta carencia.

En la embarazada se desencadena en el tercer trimestre o en el período purperal, siendo la excepción el compromiso del feto a pesar de la severidad del déficit materno (Pritchard, 1970).

En casos de carencia severa, se pueden comprometer leucocitos y plaquetas.

Profilaxis:

• Dieta rica en frutas cítricas, vegetales de hoja verde y preparados de cereales comerciales.
• Acido fólico 0,4 mg/día periconcepcional y durante el primer trimestre de la gestación, especialmente en pacientes expuestas a consumo excesivo de ácido fólico: embarazo múltiple, anemia hemolítica, o disminución de la absorción (enfermedad de Crohn, ingesta de fenitoína sódica, alcoholismo), así como en presencia de antecedentes de defectos del tubo neural en recién nacidos previos.

Tratamiento:

• Acido fólico 1 mg/día
• Fierro oral en dosis terapéuticas

PÉRDIDA AGUDA DE SANGRE

CAUSAS

OBSTÉTRICAS

• 1er Trimestre:
  • Aborto
  • Embarazo Ectópico
  • Embarazo Molar
• 2 y 3er Trimestre
  • Placenta Previa
  • DPPNI
• Parto y Puerperio
  • Inercia Uterina
  • Lesiones del canal del parto

NO OBSTÉTRICAS

• Digestivas
• Misceláneas

Tratamiento

• Detener el sangrado según la causa. Ante una anemia moderada, en una mujer sana, sin sintomatología al deambular, sin fiebre ni perspectivas de nuevos sangrados, es aconsejable hierro oral en dosis terapéutias hasta corregir los valores de Hb/Hcto.
• En una paciente sintomática: glóbulos rojos hasta asegurar la buena perfusión de los parénquimas vitales.
• En una hemorragia masiva, o inestable hemodinámicamente: administración inmediata de sangre total o glóbulos rojos más expansores plasmáticos simultáneamente a los esfuerzos para detener el sangrado.

ENFERMEDADES SISTÉMICAS CRÓNICAS

Se caracterizan por presentar en general anemia moderada, con discreta hipocromía y microcitosis, leve disminución del hierro sérico.  Dependiendo de la causa, se combinan alteraciones de la eritropoyesis (formación de glóbulos rojos), hemólisis y alteración del metabolismo del hierro.  Su tratamiento depende de si el proceso primario es reversible.

Pueden dividirse en:

1. Inflamación Crónica
   a) Infecciones
   b) Trastornos del tejido conectivo
   c) Neoplasias
2. Uremia
3. Insuficiencia endocrina
4. Hepatopatías

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

La destrucción prematura de los hematíes está acompañada de cambios morfológicos al extendido, signos de respuesta medular y evidencia de catabolismo del grupo Hem como es la presencia de bilirrubina indirecta.

Se clasifican según el mecanismo de la hemólisis:

• Factores eritrocitarios extrínsecos
  • Esplenomegalia
  • Anticuerpos
  • Traumatismo
  • Toxinas bacterianas
• Anomalías de la membrana eritrocitaria
  • Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Factores eritrocitarios intrínsecos
  • Defectos enzimáticos Hemoglobinopatías

PREVENCIÓN

• Comer alimentos ricos en hierro, como hígado, ternera, lentejas, cereales, huevos y frutos secos. Comer alimentos ricos en acido fólico, como judías, harina, mantequilla de mani, champiñones, brócoli ó espárragos.
• Comer alimentos ricos en vitamina C, como los cítricos y vegetales; la vitamina C hace que la absorción de hierro sea más eficiente.
• Tomar suplementos vitamínicos y minerales, especialmente ácido fólico (ya que este es necesario para la madre) para formar los glóbulos rojos necesarios, y para el feto, ya que su carencia se relaciona con déficits en el desarrollo de su sistema nervioso.

Dada la facilidad de su prevención mediante los suplementos indicados, estos se recomiendan habitualmente en todos los protocolos de manejo de las embarazadas.

Noviembre 2001
Tomado de: Escuela de Medicina - Universidad Católica de Chile. "Manual de Alto Riesgo Obstétrico: Anemia"
Natalia Jaramillo - Enfermera Licenciada, U.J.
Editora Contusalud.com