Aunque no es la causa mas com�n de consulta al servicio de urgencias, no es una patolog�a poco frecuente, su fisiopatolog�a y manejo deben ser manejados por los médicos adecuadamente entrenados para ello.La mayor�a de los casos son prevenibles y se deben a accidentes de trabajo, en especial en el sector de la construcci�n � en niños y adolescentes. Se calcula que un 4% de los pacientes hospitalizados en unidades de quemados son debidas a lesiones por corriente eléctrica.Las lesiones por rayo son mas comunes en j�venes entre los 15 y los 44 años y en los meses entre Mayo y Septiembre.

FISIOPATOLOGIA

Mecanismo de daño por lesi�n eléctrica:

1.Efecto directo de la corriente eléctrica en los tejidos
2.Conversi�n de energ�a eléctrica a energ�a térmica que causan quemaduras superficiales y profundas
3.Trauma cerrado por contracturas musculares severas o ca�das.

Hay 6 aspectos que influyen en la gravedad del compromiso de la lesi�n eléctrica:

Voltaje, Resistencia, Amperaje, Tipo de Corriente, V�a o Recorrido y Duraci�n del contacto.

Hay dos tipos de corriente:

1. Corriente Alterna: Ejemplo electricidad domiciliaria

2. Corriente Directa: Ejemplo: Rayos

MECANISMO DE LESI�N

1. QUEMADURAS

Las quemaduras por electricidad pueden ser:

a. Con compromiso parcial del grosor de la piel
b. Con compromiso de todo el grosor de la piel
c. Con compromiso de tejidos profundos

Las verdaderas lesiones por alta tensi�n son mas profundas que la piel y el Tejido Celular subcut�neo. Las lesiones m�s superficiales por lo general son producidas por "destellos" o '"Salpicadura", en los que se produce solo eritema local o con compromiso parcial del grosor de la piel.

- De 20 a 35 mA/mm2 aplicados durante 20 segundos eleva la temperatura en la piel a 50°C, causando quemaduras de primer grado en piel.
- De 75mA/mm2 durante el mismo tiempo eleva la temperatura hasta 90°C causando quemaduras mas severas con perforaci�n de la piel. En la mayor�a de los casos el contacto con la fuente de corriente se realiza con las manos lo que explica porque la mayor�a de las quemaduras por electricidad comprometen las extremidades.

El uso de la regla de los 9's que estima la quemadura por el compromiso de la superficie de la piel podr�a lleva a errores fatales en la valoraci�n, si tenemos en cuenta que se podr�a catalogar como una aparente quemadura superficial que esconde en realidad una necrosis coagulativa masiva de tejido muscular y otros tejidos.

Los huesos son m�s resistentes a la electricidad y retienen el calor por m�s tiempo que los m�sculos. En los
niños menores por mordedura o succi�n de cables de corriente eléctrica, se pueden presentar quemaduras de estructuras orales.

Solo un pequeño porcentaje de los pacientes con quemaduras por rayo (5%), sufren quemaduras profundas, que son prevenidas por el fen�meno conocido como "Flashover" por medio del cual la corriente directa producida por el rayo podr�a viajar por la superficie de la piel, descarg�ndose en la tierra, a no ser que el paciente use objetos met�licos, que provocar�n que el daño se extienda.

En estudio realizado por Cooper MA y publicado  en Annals on Emergency Medicine encontr� que solo el 5% de los pacientes con lesiones por rayos tuvieron quemaduras profundas, la corta duraci�n del evento y el fen�meno de "Flash Over" previnieron esto.

Las manifestaciones cut�neas de este tipo de lesiones son: Patr�n en forma de Pluma, Eritema con ampollas, Quemadura en "Flash", quemaduras por contacto (Con metal), �reas puntiformes de perdida de piel (�rea deprimida de necrosis central rodeada por congesti�n), llamada también Lesiones de Lichtenberg, las cuales no son quemaduras verdaderas y desaparecen a las 24 horas inclusive postmortem; son patognom�nicas de las quemaduras por rayo.

2. DAÑO VASCULAR

Por el patr�n de trauma de las quemaduras eléctricas, se pueden producir s�ndromes compartimentales en extremidades que comprometen circulaci�n local, por lo que hay que tener en cuneta los signos de este compromiso para decidir fasciotomia. La corriente eléctrica produce daño directo en vasos sangu�neos.

En arterias grandes, el flujo r�pido disipa el calor pero se pueden producir trombosis  retardadas  por necrosis de  la media as�  como formaci�n de aneurismas y posterior ruptura con hemorragias. Las altas temperaturas producen necrosis coagulativa y oclusi�n de pequeños vasos, siendo especialmente susceptibles las ramas nutrientes de los m�sculos lo que causa un daño irreversible en estos.

Este tipo de daño no esta descrito en la lesi�n por rayo, aunque estos podr�an ganar acceso a �rganos internos  a través de orificios como ojos, o�dos y boca con daño importante. Las lesiones craneales y en piernas son de mal pronostico seg�n las series de Cooper con mortalidad del 30 y 38% respectivamente.

3. COMPROMISO CARDIACO

Cuando la v�a de la corriente es vertical hay riesgo de compromiso cardiaco. Son frecuentes las arritmias resultado del paso de corriente a través del coraz�n o daño en las v�as de conducci�n del mismo. El compromiso del Miocardio es raro y generalmente debido al calor generado y/o por espasmo coronario que lleva a isquemia o infarto. James y otros postularon que en el caso de la electrocuci�n inmediatamente fatal la corriente eléctrica per se causa un estimulo inotropico positivo poderoso.

La Corriente Directa, as� como la alta tensi�n de Corriente Alterna pueden producir Asistolia Ventricular, en cambio la baja tensi�n de Corriente Alterna puede producir m�s Fibrilaci�n Ventricular, por lo que en los accidentes en casa deber� siempre pensarse en esta eventualidad (FV).

Lo m�s com�nmente encontrado son la Taquicardia Sinusal y cambios no espec�ficos de S-T y T que resuelven espont�neamente. Otras arritmias no fatales encontradas son Ectopias Auriculares y Ventriculares, Fibrilaci�n Ventricular, Bloqueos de Primer y segundo grado, Prolongaci�n de QT y por otro lado podr�an producirse focos arritmogenicos cr�nicos.

El automatismo cardiaco lleva a recuperaci�n espontanea de ritmo s�nusal, pero con persistencia de paro respiratorio que causa FV y Asistolia que es mucho mas resistente al manejo que el inicial. La FV ha sido reportada como evento inicial en algunos casos de lesi�n por rayo. Si no se encuentran alteraciones en EKG inicial es poco probable que se produzcan arritmias posteriormente.

El daño miocardico puede ser dif�cil de determinar electrocardiograficamente, ya que rara vez el daño es transmural. Se ha utilizado con discusiones la CPK(mb). En el caso de los rayos, la mayor�a de los casos corresponde a daño por trauma tor�cico (Contusi�n).

4. SISTEMA NERVIOSO

El compromiso neurol�gico podr�a ser cerebral, Medular y de nervios periféricos. En la mayor�a de los casos de lesiones por alta tensi�n cursan con perdida de conciencia(50%), confusi�n y alteraci�n en memoria inmediata, que en la mayor�a de los casos resuelve espont�neamente, a no ser que se asocie a anoxia.

Los traumatismos pueden causar fracturas craneales y/o de columna vertebral que se podr�an asociar a hemorragias y otros daños. El déficit de nervios craneales y convulsiones pueden ocurrir en la fase aguda.  El compromiso de Medula espinal que se manifiesta en la fase aguda suele ser de mejor pronostico que el manifestado tard�amente.

Se han descrito tres tipos de lesi�n medular: Esclerosis Lateral Amniotrofica, Par�lisis Ascendente y Mielitis Transversa, en los cuales se ha logrado recuperaci�n en solo 2 de 40 pacientes. Se observa m�s frecuentemente alteraciones del tipo de motoneurona superior especialmente en extremidades inferiores. Se describe paraplejia. cuadriplegia. Impotencia disfunci�n vesical. El compromiso de nervios periféricos se debe a desmielinizaci�n, vacuolizac��n, gliosis y hemorragia perivascular, afectando m�s frecuentemente el Nervio Mediano y Cubital.

En lo concerniente a accidentes por rayos, la complicaci�n mas sena es la depresi�n del Centro Respiratorio. Otros mas frecuentes son perdida de conciencia, confusi�n, paresia y par�lisis transitoria. Se puede presentar adem�s una inestabilidad auton�mica con HTA, Vasoespasmo periférico, debidos a liberaci�n masiva de Catecotaminas. Se describe adem�s una Distrofia Simp�tica Refleja

Pueden encontrarse otros efectos cognoscitivos como déficit de memoria, especialmente verbal y atenci�n; y otros efectos post traum�ticos como Depresi�n y Ansiedad, que pueden surgir años después del trauma.

5. VISCERAS

El compromiso de v�sceras abdominales es raro, especialmente en Alta tensi�n. Las Ulceras de Curling (por Estrés) de la mucosa g�strica y el �leo adin�mico pueden producirse.

6. COMPROMISO OFTALMOL�GICO

Las cataratas pueden observarse en accidentes por rayo y pueden presentarse años después del accidente. Otros pueden ser ulceraciones cornéales, Iridociclitis, hifema y Hemorragia Vitrea.

7. COMPROMISO OTOL�GICO

En pacientes con accidente por rayo se observa ruptura de Membrana Timp�nica en 50%, lo que puede causar perdida conductiva de Agudeza Auditiva.

8. COMPROMISO M�SCULO ESQUEL�TICO

Las contracturas tet�nicas producidas por electricidad pueden causar fracturas y ruptura de tendones, pero la mayor causa de lesiones musculoesqueleticas son los traumas por ca�da. A esto se suma el daño térmico descrito previamente.

MANEJO:

1. Rescate y resucitaci�n:

Lo primero a tener en cuenta es crear un ambiente seguro para el rescate, lo cual implica desconexi�n de la fuente de electricidad. Los pacientes con accidentes por rayo, que se encuentran vivos inmediatamente después de este probablemente pueden sobrevivir.

Posterior a esto hay que aplicar los protocolos de reanimaci�n conocidos. En caso de Fibrilaci�n Ventricular se requerir� desfibrilador. Es importante recordar que podr�a producirse FV post desfibrilaci�n por paro respiratorio.

Las pupilas dilatadas no son raz�n para detener reanimaci�n ya que podr�a tratarse de disfunci�n auton�mica.

El reemplazo de L�quidos IV es importante especialmente en quemaduras eléctricas serias, no asi en quemaduras por rayo. Al tomar la decisi�n de movilizar al paciente, esto debe hacerse seg�n los procedimientos utilizados en politraumatizados.

En fase posterior deber� precederse a realizaci�n de Historia cl�nica que incluya el tipo de electricidad. Voltaje, Duraci�n del contacto, posibles traumas, etc. Adem�s la historia personal de antecedentes card�acos, pulmonares, entre otros. Se procede posteriormente a un examen f�sico exhaustivo, posterior al cual se procede al Triage.

2. Cuidados posteriores:

Después de la estabilizaci�n inicial, debe vigilarse especialmente la presentaci�n de arritmias. Esta indicada una monitorizaci�n cardiaca si:

• Historia de Paro Cardiorrespiratorio o perdida de conciencia
• Arritmia cardiaca en el lugar del accidente y/o sala de urgencias
• EKG anormal al ingreso
• Se considera adecuado por la edad del paciente y/o la magnitud de las quemaduras

Un tiempo de 24 horas de monitoreo se considera adecuado. El daño mioc�rdico podr�a ser valorado por las enzimas cardiacas y el ECG, Ecocardiograma, y Pirofosfatos.

Los antiarr�tmicos y tratamiento hemodin�mico se utilizara seg�n la indicaci�n individual. Las terapias de reperfusi�n solo est�n indicadas con evidencia probada angiogr�ficamente de oclusi�n coronaria.

Aunque la perdida de conciencia se describe en las lesiones por afta tensi�n eléctrica y por rayos, la prolongaci�n en el tiempo de esta nos obliga a la realizaci�n de ex�menes imagenol�gicos cerebrales. Las Rx de columna cervical deber�n realizarse previo al retiro de inmovilizadores, especialmente en caso de trauma por ca�das. Los Electroencefalogramas solo ser�n de utilidad para pacientes con convulsiones.

En pacientes con par�lisis y/o paresias prolongadas en extremidades deber� realizarse Imagenolog�a de columna dorsolumbar para excluir lesiones que comprometan Medula. En las lesiones por corriente eléctrica de Alto Voltaje deber� iniciarse manejo urgente con fluidoterapia endovenosa, por el riesgo de rabdomiolisis algunos aconsejan alcalinizaci�n de la orina para mejorar la eliminaci�n de mioglobina. En caso de Falla Renal Aguda, deber� iniciarse Hemodi�lisis.

Los fluidos requeridos son aproximadamente 1.7 veces los calculados por las f�rmulas tradicionales seg�n el porcentaje de �rea de superficie corporal con quemaduras, por esta gran cantidad de l�quidos requeridos, no hay que olvidar el reemplazo adecuado de electrolitos.

La profilaxis para Tétanos esta recomendada especialmente en casos severos. El uso de antibi�ticos profil�ctico es controvertido, aunque algunos abogan por el uso de Penicilina para evitar infecci�n por Miositis por Ctostridium.

Se acepta el adecuado desbridamiento de las heridas y el uso de antibi�ticos t�picos como Sulfadiazina de Plata.

La presencia de edema intenso en extremidades debe alertar acerca de la posibilidad de fasciotom�a con el fin de prevenir daños mayores.

En pacientes que requieran amputaci�n esta deber� realizarse seg�n la condici�n general del paciente para ser sometido a anestesia. En algunos casos deber� realizarse arteriograf�a con el fin de definir nivel de amputaci�n.

Todos los pacientes con lesiones serias deber�n recibir profil�cticamente protecci�n de la mucosa g�strica. En los pacientes con �leo adin�mico persistente se recomienda TAC abdominal, Lavado peritoneal y/o Laparotom�a exploratoria seg�n sea el caso.

Por �ltimo, estabilizado el paciente deber� realizarse valoraci�n otol�gica para determinar daño en Membrana Timp�nica y tratamiento que en cualquier caso no es urgente. Por otro lado debemos tener en cuenta los tratamientos de rehabilitaci�n f�sica y psicol�gica seg�n secuelas observadas.

Finalmente es importante tener en cuenta que estos pacientes podr�an presentar m�ltiples mecanismos de lesi�n por electricidad y/o rayos, algunos de los cuales podr�an no ser reconocidos hasta que sea tarde. La resucitaci�n temprana y si es necesario prolongada ha demostrado beneficioso en estos casos.