MANEJO DEL DUELO: INTRODUCCION

 
El miedo a la muerte, es un miedo universal, compartido por las diferentes culturas y religiones, que han elaborado ritos y grados de negaci�n diferentes. La muerte es especialmente dif�cil de entender en nuestra sociedad urbana y consumista, que fomenta la Ilusi�n de que vamos a vivir muchos años y lleva a la negaci�n de su realidad.

Las generaciones anteriores viv�an en un mundo rural donde la muerte de las personas y de los animales se viv�a como algo natural. Se mor�a en casa y desde niño, se aprend�an patrones de conducta, al observar c�mo se comportaban los otros en estas situaciones. Las convicciones religiosas profundas, los rituales y las ceremonias ayudaban a dar un sentido a la muerte. Los familiares, amigos y vecinos prestaban el necesario consuelo y apoyo al doliente.

Hoy, sin embargo, la mayor�a de los fallecimientos se producen en los Hospitales y son los profesionales de la salud que han estado en contacto con el paciente y su familia, los primeros que informan y pueden ayudar puesto que la muerte, desencadena en los familiares respuestas de tipo emocional, f�sico y ps�quico muy fuertes.

Un profesional que quiera ayudar a la persona en duelo, necesita:

• Conocer el proceso que sigue el doliente
• Tener experiencias vitales de contacto con el sufrimiento humano
• Desear consolar
• Haber reflexionado sobre su propia muerte.

CONSIDERACIONES SOBRE EL DUELO

El duelo (del lat�n dolus, dolor), es la respuesta a una pérdida o separaci�n. Es una respuesta normal y natural; quiz� no ser�a natural la ausencia de respuesta. Es una respuesta a cualquier tipo de pérdida, no s�lo a la muerte de una persona. Es algo personal y �nico y cada persona lo experimenta a su modo y manera, sin embargo produce reacciones humanas comunes.

El duelo es una experiencia global, que afecta a la persona en su totalidad: en sus aspectos psicol�gicos, emotivos, mentales, sociales, f�sicos y espirituales. Es un proceso durante el cual se atraviesan diferentes etapas, un trabajo que debe realizar el doliente. El duelo elaborado de manera natural, necesita siempre ayuda para soportar el sufrimiento.

El duelo es, asimismo, una experiencia ambivalente: se presenta como posibilidad y riesgo:

• Posibilidad de maduraci�n, que hace que el ser humano emerja del proceso como persona diferente: consigue, de manera consciente o inconsciente, deshacer los lazos que le un�an al ser querido, adaptarse a la pérdida y volver a vivir de manera sana en un mundo en el que ese ser querido nunca m�s estar�. Sale fortalecido ps�quica y espiritualmente.
• Riesgo de cronificaci�n (volverse cr�nico), al hacer un duelo incompleto o mal elaborado, que requerir� tratamiento psiqui�trico o psicol�gico al cabo de 3-4 años.
  
  

EL DUELO COMO RESPUESTA A LA PERDIDA

Una pérdida origina dolor. La experiencia de pérdida es parte de la experiencia humana y a lo largo de la vida sufrimos a menudo pérdidas. El sentido y la extensi�n de la pérdida es percibida de modo diferente por cada persona. La mayor�a de las pérdidas aparecen como negativas para el que las experimenta: la muerte de un ser querido, la pérdida de bienes materiales.

Sin embargo otras pérdidas se reconocen m�s dif�cilmente. No derivan en principio de hechos desagradables: las pérdidas originadas por el crecimiento, los cambios de situaci�n; el nacimiento de un hijo, pérdida de independencia y libertad -el traslado de casa, de ciudad. Todo cambio, positivo o negativo, implica una pérdida y la necesidad de hacer un duelo.

Adem�s, toda pérdida principal viene acompañada de pérdidas secundarias y toda pérdida f�sica de otras simb�licas : La muerte del ser querido es una pérdida principal. Puede generar en el doliente, dependiendo del rol que haya jugado en su vida, pérdida de status, de lugar de residencia, de amistades, de relaci�n con otros miembros de la familia, de entorno social. Estas pérdidas secundarias, no siempre se identifican como tales y pueden causar problemas al originar reacciones que no se entienden y que hacen sufrir. Una pérdida f�sica, pérdida tangible que puede tocarse y verse,- la pérdida del marido, el robo del coche, el incendio de la casa- conlleva pérdidas simb�licas abstractas de naturaleza psico social.

Una enfermedad grave, origina, adem�s de la pérdida de la salud, pérdida de la autonom�a, de las funciones corporales, de la identidad, la intimidad, los contactos sociales, la autoestima y la movilidad. Y también la pérdida de esperanzas, sueños y expectativas.

La muerte de un ser querido es una pérdida que se diferencia de otras por dos caracter�sticas:

   1. La intensidad de los sentimientos
   2. La irreversibilidad y -el para siempre- de la muerte.

EL DUELO COMO PROCESO

Todo duelo es un proceso natural en el que el doliente atraviesa una serie de fases, aunque no necesariamente toda persona en duelo debe pasar por todas ellas ni seguir una determinada secuencia. En el tiempo, podemos distinguir el duelo inmediato, que se inicia casi siempre en los Servicios de Urgencia y UCI de los hospitales y el duelo mediato, a medio y largo plazo.

Desde el punto de vista de ayuda profesional nos interesa el duelo inmediato. El comportamiento y manifestaciones de esa persona, indicar� lo que le ocurre por dentro, en su mundo �ntimo y as� se le podr� interpretar y comprender. La forma de iniciar el proceso de duelo es de la m�xima importancia.

LAS FASES DEL DUELO

Se describe a continuaci�n m�s detalladamente, un proceso normal de duelo seg�n Bob Wright

FASE I

Shock, insensibilidad, estupefacci�n
Nada parece real al doliente. Est� como en trance. La gente le habla y no responde: se siente espectador. No puede concentrarse ni tiene energ�a; est� aturdido, paralizado y los sentimientos como dormidos, anestesiados. Su comportamiento podr�a interpretarse a veces como de serenidad, pero el doliente se desmorona en cuanto se da cuenta de la realidad.

Esta situaci�n responde a un mecanismo de protecci�n ante la amenaza de un dolor ps�quico y confusi�n intolerables. Es un escape natural y temporal, que amortigua el impacto inmediato y ayuda a ir asimilando la terrible realidad. Pues a�n cuando haya una aceptaci�n intelectual de la pérdida, el proceso emocional es muy lento y puede durar d�as o meses.

Negaci�n, incredulidad
"No es a m�"; "ha habido un error"; "estoy soñando". El doliente habla en tiempo presente del fallecido. No renuncia a la esperanza de que va a volver. "No ha ocurrido nada". Los profesionales deben evitar en esta fase los eufemismos, evasiones y fantas�as.

P�nico
El doliente s�lo puede pensar en la pérdida y est� paralizado por el miedo: miedo a perder los nervios y el control, a no poder concentrarse , a volverse loco, a lo desconocido, al futuro. ¿Qué me va a ocurrir? El doliente est� emocionalmente desorganizado; se siente solo, triste, vac�o, confuso, desamparado y desesperado, postrado y lleno de desolaci�n. La idea de suicidio no es infrecuente. Este p�nico es normal y hay que dec�rselo.

Sentimientos y emociones en esta etapa:
El dolor, emoci�n humana b�sica absolutamente normal, a�n siendo universal, es extremadamente personal. Nunca se hacen dos duelos iguales. Cada persona llora la muerte de su ser querido de un modo diferente. En estos primeros momentos, el dolor es aterrador e irregular y se expresa a través de una gama extensa de sentimientos, con reacciones muy variadas y a menudo contradictorias.

Son frecuentes los sentimientos de "oportunidad perdida" en esta relaci�n. También los de inseguridad: no sabe uno d�nde est�; la tierra que pisa ya no es firme. Como se ha apuntado, aparecen a menudo sentimientos de desesperaci�n (e incluso la idea de suicidio). Distraen del enojo, resentimiento, c�lera que siente el doliente hacia las personas, el muerto, el médico o el sistema de salud y del sentimiento de culpabilidad por esas reacciones.

La desolaci�n y el llanto son muy frecuentes en un primer momento; éste es precisamente el tiempo en que el doliente debe afligirse y suprimir o ignorar las reacciones de dolor puede retrasar o alterar el duelo. Por el contrario, las emociones que se sienten, al ser expresadas, ayudan a emerger frustraciones. Hablar del muerto y llorar, alivia y hace que se compartan sentimientos con otros. El identificar estas emociones: "estoy triste","estoy furioso" "estoy dolido ", desahoga y sirven de cauce para que las penas fluyan.

Las formas de respuesta a la aflicci�n pueden manifestarse por: Diferentes sensaciones f�sicas: n�useas, vértigo, palpitaciones, opresi�n en la boca del est�mago, en el pecho, vac�o en el est�mago, sequedad de boca, ahogo, hipersensibilidad al ruido, fatiga, dolores de cabeza, de espalda. Aquellos que bloquean la percepci�n. Como "desmayos" o "desfallecimientos", estados crepusculares, o bloqueos pseudo catat�nicos (inm�vil, r�gido y sin respuestas). Aquellos que alteran la motricidad: par�lisis de partes del cuerpo, inhibici�n de movimientos, automatismos motores regresivos (balanceo) o repetitivos sin sentido, suspiros interminables Esta fase puede durar horas, d�as o semanas.

FASE II

El sentido de culpa
Relacionado con la pérdida aparece como fen�meno de autocastigo y autorrecriminaci�n: cosas que no hizo, no dijo o actuaciones que hicieron daño a esa persona amada:" Si al menos hubiera llamado antes al médico, le hubiera tratado m�s cariñosamente, le hubiera cuidado m�s, hubiera tenido m�s paciencia, le hubiera expresado cariño con m�s frecuencia."

Hay sentimientos de pérdida de "la vida no vivida". Antes de la muerte siempre existe la esperanza de que las cosas pueden cambiar. La muerte hace examinar la vida: los propios fallos, errores, injusticias, lo que se ha hecho o dejado de hacer. En el caso de un hijo o de un c�nyuge este sentimiento puede revestir gran intensidad. El sentido de culpa sin resolver y las emociones mal interpretadas pueden llevar al doliente a sentirse mal durante años o a manifestarlo a través de s�ntomas f�sicos. Puesto que el pasado no puede cambiarse, hay que aceptarlo e integrarlo en la propia vida; el aceptar la culpa es una forma de integraci�n.

C�lera
El doliente est� furioso; lleno de ira, rabia y resentimiento. ¿Por qué no se ha muerto mi vecino que es un sinvergüenza?

Enojo
Contra el hospital, contra los médicos y enfermeras, con los que te rodean-.qué se han cre�do, hablan de mi futuro y no hay futuro para m�.. Indignaci�n con el propio ser querido, "que se ha ido" que "est� descansando".Rabia, contra uno mismo y contra los dem�s.

Depresi�n y abandono
Prima el sentimiento de desolaci�n. "Nadie ha sufrido un duelo como el suyo". La depresi�n aparece en esta etapa como un fen�meno normal y sano. Es una necesidad psicol�gica, un camino lento y tortuoso para llegar a aceptar la pérdida y forma parte del proceso de decir "adi�s" al ser querido. Disminuye de manera importante la autoestima:"no me importa el aspecto", "no valgo la pena", no puedo ser merecedor del afecto de otros" .

Sentimientos y emociones en la fase II
El resentimiento disminuye el sufrimiento y la c�lera. Est� mejorando puesto que puede expresar sentimientos muy fuertes de los que no se cre�a capaz. Estos sentimientos son normales en las personase deben aceptarse, pero a menudo procuramos sublimarlos. Es una fase normal en el proceso del duelo e inicia la salida de la depresi�n.

Comportamientos:
Alteraciones del apetito, insomnio, miedo a enfermar, aislamiento social, evitar lo que recuerda al difunto o por el contrario llevar objetos del fallecido o atesorar objetos que le pertenec�an, visitar los lugares que se frecuentaron juntos. Se dan a menudo s�ntomas f�sicos de enfermedad originados por el dolor, la angustia y el stress, que a su vez provocan una depresi�n del sistema inmunol�gico; el doliente se vuelve f�sicamente m�s vulnerable. Los problemas de salud a lo largo del proceso, pueden indicar fijaciones por problemas emocionales mal resueltos. El entender la causa de todos estos "s�ntomas" puede ayudar a trabajar la pérdida. Esta fase puede durar desde semanas a meses.

FASE III

Resistencia a volver a la vida habitual.
El doliente se siente sin fuerzas, débil e incapaz de afrontar nuevas situaciones y decisiones. Piensa que los que le rodean no tienen ni idea de la magnitud de la pérdida, terrible y muy especial. No se duele delante de cualquiera, su duelo es un asunto privado. Le hablan de otras cosas ignorando su pena. Todos han olvidado lo ocurrido, pero "alguien tiene que recordarlo".Quiere tomarse su tiempo para hacer el duelo, se resiste a darlo por acabado. En realidad se produce una "conspiraci�n del silencio" y no se menciona al difunto para no provocar la aflicci�n del doliente. Algo importante que pueden realizar los familiares y amigos es el ayudar a conservar la memoria del difunto. El doliente deber�a abrirse a nuevas relaciones e iniciar algo diferente. Pero no le apetece y le cuesta, lo cual es muy normal.

FASE IV

Afirmaci�n de la realidad y recuperaci�n.
Gradualmente se va abriendo paso la esperanza. Las nubes se van despejando. Se alternan temporadas buenas con los baches, que casi siempre coinciden con fechas clave, aniversarios y fiestas significativas. Se recupera el sentido de s� mismo que pasa por aceptar la pérdida: mi hijo ha muerto. Se afronta la dura realidad. En muchos casos, el doliente prefiere trabajar por s� mismo su dolor; aunque siempre necesita la calidez, la ayuda y el afecto de los que le rodean, para motivarle a buscar otras relaciones, trabajos o hobbies que den un nuevo sentido a la vida. Otras veces requiere ayuda m�s profesionalizada.

Reconocer el dolor e intentar vivirlo, es expresi�n de salud mental. En el dolor no hay atajos, no se puede huir de él, hay que atravesarlo. Repasar los recuerdos agradables y desagradables, también alivia. Todos los estudiosos del duelo est�n de acuerdo en afirmar que un duelo se resuelve mejor si se cuenta con soporte emocional y social adecuados, ya que el doliente aprende que no tiene que afrontar el presente y el futuro solo: cuenta con familiares y amigos que le ayudan a temer menos al mundo real. La experiencia - dur�sima - de un duelo, da la oportunidad de ayudar a otros cuando sufren trances similares.
 

EL DUELO COMO TRABAJO

El duelo es un trabajo. La mayor�a de los estudiosos del duelo, coinciden en que el doliente necesita estar activo y hacer m�s que esperar que algo ocurra, de manera que el proceso probablemente consiste tanto en experimentar a través de unas fases como en cumplir ciertas tareas. Un duelo requiere energ�a f�sica y emocional, ya que hay que hacer activamente cosas para una resoluci�n positiva del mismo. A la vez, existen reacciones emotivas de tremenda intensidad que necesitan ser expresadas y aceptadas para acomodarse a la ausencia del ser querido, construirse una nueva identidad y rehacer una nueva vida en la que nunca m�s estar� esa persona.

El duelo requiere actividad por parte del doliente y ese trabajo es muy valiosos para el proceso. El acomodarse a la ausencia del ser querido y construirse una nueva identidad y un nuevo mundo, requiere del doliente trabajar duro. El duelo como proceso y como trabajo posibilitan al doliente el salir fortalecido y enriquecido de esta experiencia.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DUELO

La pérdida de un ser querido es vivida de manera �nica e individual por cada uno de los dolientes. Cuatro grupos de factores afectan de manera importante al duelo: Los factores psicol�gicos, los recursos personales, las circunstancias espec�ficas de la muerte, los apoyos externos.

1.-Los factores psicol�gicos

La pérdida y el sentido de la pérdida es �nico.
Una misma pérdida tiene un significado diferente para diferentes personas, porque cada uno la percibe de manera distinta, dependiendo del:

-Sentido, calidad e inversi�n emocional de esa relaci�n para el doliente.
-Dependencia o independencia que ha generado,
-Cantidad y calidad de los "asuntos" sin resolver entre el doliente y el fallecido, caracter�sticas del fallecido, (edad, sexo, personalidad),
-Percepci�n del doliente sobre la "realizaci�n, satisfacci�n y cumplimiento " que la vida ha deparado al fallecido.
-Rol y funciones del fallecido para el doliente, su familia y el sistema social en que se mov�a, que van a dar lugar a determinado n�mero de pérdidas secundarias. Si las relaciones con el ser querido han sido conflictivas, el dolor no solo es por la pérdida; el doliente también se culpa de no haber tenido mejores relaciones con el fallecido; no le queda ni la esperanza de poder mejorarlas alg�n d�a. En este caso, la muerte del ser querido resucita viejos conflictos, no resueltos con anterioridad: miedos, ansiedades, sentimientos de abandono infantiles; y conflictos de ambivalencia, dependencia, seguridad en las relaciones padres-hijo.

El doliente tiene que enfrentarse a la pérdida actual y a viejas pérdidas. Existe m�s riesgo de que el duelo se vuelva cr�nico cuando la relaci�n previa entre el fallecido y el doliente (padres e hijo, relaci�n de pareja) no era ya sana. Puede producir el " s�ndrome de duelo ambivalente", en el que se mezcla la sensaci�n de alivio con los sentimientos de culpa.

2.-Los recursos personales

La respuesta a la pérdida y la manera de afrontar el trabajo del duelo es an�loga a otras respuestas vitales de la persona. Dependen de:

-Sus comportamientos de adaptaci�n, personalidad , car�cter y salud mental.
-El grado de confianza en s� mismo,
-El nivel de madurez e inteligencia, relacionados de manera positiva con una buena resoluci�n del duelo, al dar m�s posibilidades de entender el sentido e ¡aplicaciones de esa muerte.
-El haber o no sufrido otros duelos, que pueden afectarle de manera positiva - sabe que sobrevive a la pérdida - o negativa.
-La posibilidad de expresar el duelo.
-La concurrencia de otras crisis personales, que complican el duelo. Cada una de ellas demanda energ�a y atenci�n
-La comprensi�n, implicaciones, manera de afrontar y expresar la pérdida, est�n influidos siempre por el propio sentido de la existencia y los fundamentos religiosos, filos�ficos, culturales y sociales del doliente.

3. Circunstancias espec�ficas de la muerte

El modo y momento de morir influye en los supervivientes. No es lo mismo:
-La muerte de un anciano que la de un niño. Los padres experimentan ésta como antinatural e injusta.
-La muerte por una enfermedad terminal, que la s�bita e imprevista.
-La muerte por suicidio o actos violentos. La primera, da a los allegados la oportunidad de prepararse al desenlace. Un accidente de tr�fico o laboral, un infarto, origina muertes muy dif�ciles de aceptar. Todav�a m�s dram�tica resulta la muerte por suicidio, que deja sentimientos de culpa profundos o la que resulta de actos violentos (asesinatos, violaciones). Los dolientes pueden obsesionarse con el pensamiento de c�mo habr� vivido su ser querido aquellos �ltimos momentos.

4. Los apoyos externos

Los dolientes viven su duelo en una determinada realidad social, que influye en el proceso de recuperaci�n. La familia es el contexto fundamental y puede ayudar o entorpecer la elaboraci�n de un duelo, permitiendo por ejemplo exteriorizar la pena o por el contrario, premiando la fortaleza y entereza del que se controla. Los amigos, los profesionales, los grupos de pertenencia, la Iglesia, los grupos de ayuda mutua -formados por personas que han sufrido experiencias similares- pueden ser otra de tantas posibilidades de apoyo y consuelo.

LAS REACCIONES AT�PICAS DEL DUELO

La intensidad y duraci�n de las reacciones en el tiempo es quiz� lo que distingue un duelo normal de otro anormal. En el duelo anormal el proceso queda bloqueado y el dolor no se elabora. Las actitudes de rechazo y no aceptaci�n del hecho y los sentimientos de rabia, culpa y tristeza no resueltos, pueden originar este bloqueamiento. Los mecanismos de defensa que permiten a las personas gestionar la angustia, afrontar situaciones dif�ciles o controlar reacciones emotivas, no tienen en estos casos una funci�n saludable. Bloquean, retrasan o distorsionan un proceso de crecimiento y maduraci�n. Son mecanismos de rechazo, fijaci�n, represi�n, racionalizaci�n, aislamiento, regresi�n, somatizaci�n o identificaci�n (con el difunto).

TIPOS DE DUELO

Anticipatorio, en caso de muertes anunciadas Retardado, en aquellas personas que se controlan, no tienen tiempo de ocuparse de s� mismas o escapan al dolor y a la realidad de la muerte del ser querido mediante una hiperactividad. Durante meses o incluso años, cualquier recuerdo o imagen, desencadena el duelo no resuelto. Cr�nico, que arrastra el doliente durante años, absorbido por los recuerdos, incapaz de reincorporarse a la vida normal. Patol�gico, caracterizado por un agotamiento nervioso, s�ntomas hipocondr�acos, identificaci�n con el fallecido o dependencia de los f�rmacos o el alcohol. Requiere ayuda profesional.

LOS OBJETIVOS DEL DUELO

1. Aceptar la realidad de la pérdida, que es el paso m�s dif�cil.
2. Dar expresi�n a los sentimientos, identificarlos y comprenderlos, para as� aceptarlos y encontrar cauces apropiados de canalizaci�n e integraci�n.
3. Adaptarse a la nueva existencia sin el ser querido.
4. Invertir la energ�a emotiva en nuevas relaciones.

LA RESOLUCI�N DEL DUELO

En general, puede decirse que el duelo ha sido resuelto cuando el doliente ha cumplido los citados objetivos. La duraci�n del duelo es siempre variable y dependiente de factores particulares que influyen en la respuesta individual a la pérdida. Los s�ntomas m�s intensos del duelo agudo pueden durar entre 6 y 12 meses, pero se conocen procesos que necesitan 3 años y m�s. Hay aspectos de la pérdida que acompañan al doliente para siempre o del duelo mediato, que se prolongan durante años y a veces hasta su muerte.

El tiempo es terapéutico porque da una perspectiva, ayuda a resituar los hechos, adaptarse al cambio y procesar sentimientos. Sin embargo, que "el tiempo todo lo cura", "s�lo se necesita tiempo", "con el tiempo el dolor es menor", s�lo es cierto si se toma el duelo como un trabajo, se afronta la pérdida sin negarla inhibirla o posponerla y se atraviesa el dolor sin evitarlo o circunvalarlo. Dos signos concretos de recuperaci�n: Que el doliente pueda hablar y recordar al ser querido con naturalidad tranquilidad, sin llorar. Que haya establecido nuevas relaciones significativas y aceptado los retos de la vida.

LOS RIESGOS QUE PUEDE CONLLEVAR UN DUELO

Son factores de riesgo el tipo de muerte, las caracter�sticas de la relaci�n doliente fallecido ya mencionadas, las caracter�sticas del superviviente y las circunstancias sociales.

-Las ideas de suicidio son frecuentes en el caso de la muerte de un niño pequeño de manera s�bita e inesperada, en viudos, ancianos y hombres que pierden a su madre.
-Los supervivientes m�s vulnerables pueden ser: las amas de casa que no trabajan fuera del hogar, las personas con niños pequeños en casa, los cuales sufren asimismo un riesgo; aquellos que expresan intensos sentimientos de autor reproche.
-Las circunstancias sociales adversas se dan en personas de baja condici�n socioecon�mica, aquellas que tienen apoyo social inadecuado, las que viven solas; las que han tenido trastornos psiqui�tricos previos; también en las que abusan del alcohol u otras drogas.
-Crisis agudas de desorganizaci�n conductual, en las que es mejor no intervenir si lo solucionan familiares o amigos. En otros casos, el profesional debe mantener una actitud tolerante, de empat�a, sin cr�ticas ni juicios de valor y tratando siempre de calmar la angustia del doliente.
-La posible demora potencial del duelo y volverse cr�nico. Estos riesgos deben valorarse cuidadosamente y si se duda, avisar al psiquiatra

CONCLUSIONES

• La vida est� sembrada de pequeñas y grandes pérdidas.
• La muerte de un ser querido es una experiencia humana atroz, por la que todos tenemos que pasar en alg�n momento de nuestra existencia.
• Un proceso de duelo, al que no podemos escapar, que es inevitable, que siempre se producir�, es la �nica respuesta posible.
• Cuanto m�s activo sea, menor ser� su duraci�n y el riesgo de que resurja de modo distorsionado en el futuro:
• Es la manera m�s "sana" de hacer un duelo.
• A pesar de la carga de sufrimiento que origina, puede transformar una experiencia aparentemente negativa en positiva, por el potencial creativo y de crecimiento que conlleva. De la muerte surge la esperanza y con la esperanza, una nueva vida.

Marzo 2001

Natalia Jaramillo - Enfermera Licenciada, U.J.
Editora Contusalud.com