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SI
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NO
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PREGUNTAS |
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Ha
tenido gripa o resfriado recientemente? |
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Es
alérgico al latex o productos de caucho? |
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Ha
tenido dolor en el pecho o dolor precordial? |
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Sufre
de enfermedades cardiacas? |
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Tiene
usted la presión arterial elevada? |
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Sufre
usted de dificultad para respirar? |
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Tiene
usted asma, bronquitis u otro problema pulmonar? |
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Usted
fuma? Paquetes _________ /dia - # años __________
Fecha que dejó de fumar: ____________________________ |
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Consume
usted alcohol? Tragos ________ /semana |
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Consume
usted drogas? |
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Ha
usado cortisona (esteroides) en los ultimos 6 meses? |
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Es
usted diabético? |
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Ha
tenido enfermedades hepáticas, hepatitis,
ictericia? |
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Tiene
problemas de tiroides? |
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Sufre
de enfermedades renales? |
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Ha
sufrido ulceras o problemas estomacales? |
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Tiene
usted hernia hiatal? |
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Tiene
dolor de espalda o de nuca? |
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Sufre
de adormecimiento, debilidad o paralisis de las
extremidades? |
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Tiene
alguna enfermedad en musculos o nervios? |
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Tiene
familiares con anemia
de celulas falciformes? |
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Tiene
usted algun familiar que haya tenido dificultades
con la anestesia? |
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Tiene
problemas de sangrado? |
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Tiene
dientes flojos, partidos, postizos o puentes? |
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Usa
lentes de contacto? |
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Ha
recibido transfusiones sanguíneas? |
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Esta
usted embarazada? FUR _________________ |
