DOLOR TORACICO DE INICIO SUBITO
El Dolor Torácico es una de las causas más frecuentes de consulta médica, especialmente en servicios de urgencias.
Es de especial importancia la pericia del clínico en la búsqueda e interpretación de los datos de la historia clínica y la exploración física para el caso de una valoración de Dolor Torácico.
En principio, aunque no se llegue a un diagnóstico definitivo, se deben excluir aquellas causas que supongan un riesgo vital a corto plazo. Esto es posible, en la mayoría de los casos, con una historia clínica y exploración física cuidadosas, apoyadas en unas exploraciones complementarias.
Se considera como Dolor Torácico cualquier sensación dolorosa que ocurra en el tórax. El Dolor Torácico es un síntoma subjetivo, difícil de valorar en cantidad e intensidad. Es fundamental realizar una buena y detallada historia clínica recalcando las características del dolor, severidad, duración, recurrencia y los síntomas y signos acompañantes, así como las situaciones que lo alivian o desencadenan.
El Dolor Torácico por leve que sea, siempre debe ser estudiado, pues no siempre se correlaciona su intensidad con la gravedad del proceso que lo provoca. En la Tabla I se enumeran las principales afecciones capaces de provocar Dolor Torácico, clasificadas por su origen y señalando sus características.
CAUSAS
En muchos casos la causa del dolor quedará indeterminada, pues en algunas series sólo se encontró causa orgánica demostrada en el 11%, psicológica en el 6% y en el 83% no se pudo determinar la causa. Por otro lado, pueden coexistir más de una causa potencialmente responsable del Dolor Torácico.
Puede tener múltiples causas, que hacen difícil su valoración, debido a:
-La causa que lo provoca puede ser relativamente benigna o mortal en minutos.
-La inervación de las vísceras en las que se origina hace similares los síntomas debidos a procesos de orígenes muy distintos.
-No hay una correlación fiable entre la importancia del dolor y la gravedad de la causa.
-La evidencia de una causa no excluye la coexistencia de otra.
-Los datos objetivos, como las alteraciones del ECG, pueden aparecer y desaparecer con el dolor.
-Las pruebas complementarias disponibles inicialmente no suelen ser "definitivas", por lo que el diagnóstico y tratamientos iniciales se basan en la anamnesis, (historia clínica).
TABLA I
Causas de dolor torácico
Origen Pleuropulmonar
Características del Dolor *
Pleurodinia
1
Derrame pleural
1
Neumotórax
1
Traqueobronquitis
4
Neumonía
1
Neoplasia
1
Tromboembolismo pulmonar
1, 3
Hipertensión pulmonar
1, 3
Mediastinitis
1, 3
Origen Cardiovascular
Características del Dolor *
Angina de pecho
3
Infarto agudo de miocardio
3
Estenosis aórtica
3
Aneurisma disecante de la aorta
3
Prolapso de válvula mitral
3
Miocardiopatía hipertrófica
3
Pericarditis
1
Miocarditis
3
Sindrome de Dressler
1
Sindrome post-pericardiotomía
1, 3
Origen Musculoesquelético
Características del Dolor *
Costocondritis (Sindrome de Tietze)
1, 2, 3
Xifoidalgia
2
Fractura costal
2
Mialgia
2
Sindrome de Pancoast
2
Compresión región superior del tórax, costilla cervical o anomalías de 1a. costilla o clavícula
2, 3
Radiculitis cervical (artritis, artrosis)
1, 2, 3
Cifoescoliosis
2
Espondilitis anquilopoyética
2
Infecciones de la pared torácica
2
Origen Digestivo
Características del Dolor *
Reflujo gastroesofágico
4
Alteraciones de la mitilidad esofágica
3, 4
Ulcera péptica
3
Colecistitis
3
Pancreatitis
3
Hígado congestivo
3
Absceso subfrénico
1, 3
Alteraciones de la motilidad intestinal
3
* Características del Dolor:
1= Dolor pleurítico
2= Dolor mecánico
3= Dolor anginoso
4= Dolor quemante
HISTORIA CLINICA
Es imprescindible contar con una detallada anamnesis y exploración física, que en algún caso aislado, como en las lesiones cutáneas de herpes zoster, nos lleva al diagnóstico sin precisar más pruebas.
De las múltiples clasificaciones posibles del Dolor Torácico hemos elegido la que tiene mayor valor clínico, distinguiéndose el dolor pleurítico, el mecánico, el anginoso y el quemante. Debemos mencionar que puede existir solapamiento entre ellos, y que una misma patología puede producir dos o más tipos de dolor.
A. Dolor pleurítico
Se desencadena con los movimientos respiratorios, por lo que el paciente se hace consciente de la respiración y suele acompañarse de sensación disneica. Generalmente es de comienzo agudo, de grado severo y típi-camente es unilateral, siendo más intenso en el tercio inferior del tórax, tendiendo a ser localizado.
B. Dolor mecánico
No suele ser tan severo como el dolor pleurítico, no dificultando la respiración normal, pero sí se agrava con la respiración profunda, la tos y los movimientos. Suele presentar dolor a la presión sobre la zona afecta.
C. Radiología de tórax patológica
Pueden encontrarse alteraciones radiológicas importantes, como engrosamiento residual, sin relación con el dolor actual, por lo que siempre hay que establecer una correcta relación clínico-radiológica.
Entre las causas más frecuentes están:
- Costilla cervical o anormalidades de la primera costilla o clavícula.
- Fractura costal.
- Neumotórax espontáneo.
- Derrame pleural.
- Neumonía.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Carcinoma broncogénico.
- Absceso subfrénico.
D. Radiología de tórax normal
Se incluyen los pacientes que, presentando dolor de características pleuríticas o mecánicas, tienen radiografía torácica normal, y pueden necesitar otras técnicas de imagen.
Entre ellas destacamos:
- Pleurodinia epidémica.
- Radiculitis cérvico-dorsal.
- Xifoidalgia.
- Costocondritis (síndrome de Tietze).
- Pequeños neumotórax o derrrames pleurales.
- Neumonía en fases iniciales.
- Embolismo de pulmón.
- Pericarditis.
- Lupus eritematoso sistémico.
E. Dolor anginoso
Es de tipo constrictivo, de límites imprecisos, general-mente localizado en la región anterior y central del tórax, con posible irradiación a brazos, cuello o epigastrio, y cuya intensidad y duración es variable. No se modifica con la tos o los movimientos torácicos o respiratorios. Puede presentar factores desencadenantes como el ejercicio, tensión emocional o la ingesta. Se alivia, característicamente entre 2 y 10 minutos tras iniciar reposo, y entre 1 y 3 minutos tras aplicar nitritos vía sublingual. Ver Sintomas IM
F. Dolor quemante
Lo definen los pacientes como ardor o quemazón en la región anterior y central del tórax.
G. Patología cardiovascular
Las causas más frecuentes son:
- Infarto agudo de miocardio.
- Angina de pecho.
- Aneurisma disecante de aorta.
- Hipertensión pulmonar.
H. Patología esofágica
En una tercera parte de los pacientes con dolor torácico anginoso, sin causa cardíaca demostrada, se encuentra causa esofágica.
Entre las causas de origen esofágico más frecuentes:
- Reflujo gastroesofágico.
- Alteraciones de la motilidad esofágica.
- Hernia hiatal.
Aunque el esófago es responsable de la mayoría de los Dolores Torácicos de origen digestivo, no hay que olvidar, entre otros, a la úlcera gástrica, pancreatitis, hígado congestivo y las alteraciones de la motilidad del colon.
I. Otras causas
Un dolor quemante puede estar provocado por afecciones como traqueobronquitis o EPOC, (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). Existen una serie de características que ayudan a encuadrar el Dolor Torácico como de probable "origen psíquico", como el de larga evolución, de escasa intensidad y acompañado de hiperventilación y/o suspiros frecuentes.
CONCLUSION
En cualquier caso, el diagnóstico de Dolor Torácico debe orientarse según el listado etiológico (Tabla I), pero entre todas las causas posibles, siempre hay que tener en cuenta que ante un Dolor Torácico de causa no aclarada, hay tres posibilidades que se deben mantener con un alto índice de sospecha, dada su posible gravedad pronóstica: cardiopatía isquémica, embolismo pulmonar o disección de aorta.
Diciembre 2000
Tomado de "Caso Clínico" Semergen 24 (6): 457-460 por:
Natalia Jaramillo - Enfermera Licenciada, U.J.
Editora Contusalud.com