CEFALEA POST-PUNCION PERIDURAL

ESTRATEGIAS PARA PREVENIRLA

Existen ciertos procedimientos en medicina que implican atravesar la duramadre (la capa externa que recubre la médula espinal) con una aguja insertada en la región lumbar, con el fin de acceder al espacio subaracnoideo espinal. Los más frecuentes son: punción lumbar diagnóstica, anestesia raquídea, quimioterapia intratecal y administración de medio de contraste para mielografía.

La aguja utilizada es hueca en su interior para permitir la extracción de líquido cefalorraquídeo o la administración de medicamentos o medios de contraste. Durante la fase de introducción al espacio subaranoideo, el canal central está ocupado por una guía interna o estilete, que evita la entrada de material tisular que pudiera ocluirla.

TIPOS DE AGUJAS

Sobre este principio general existen variaciones de diseño y tamaño.

Las más empleadas son aquellas con bisel cortante en la parte final (Quincke) y las atraumáticas (Whitacre, Sprotte) que tienen un extremo en forma de punta y un agujero lateral que comunica con el canal central.

CEFALEA POST-PUNCION

El efecto colateral más común de tales intervenciones es la cefalea post-punción, producida por ruptura de las fibras de colágeno que conforman la duramadre. Esto genera escape continuo de líquido cefalorraquídeo y pérdida de una de las propiedades hidráulicas de dicho elemento.

Bajo condiciones normales el cerebro flota dentro del líquido cefalorraquídeo, sostenido por las meninges que lo mantienen fijo a la bóveda craneana. Así, la pérdida de líquido hace que el cerebro quede suspendido por gravedad de las meninges, produciendo tracción sobre las mismas y desencadenando un cuadro de intensa cefalea.

Según los diferentes estudios, la frecuencia de dicha eventualidad es aproximadamente 32% en punciones lumbares diagnósticas, 13% en anestesia espinal no obstétrica y 18% en anestesia espinal obstétrica.

Bajo tales circunstancias, la principal medida para disminuir la intensidad de los síntomas es adoptar la posición de decúbito para evitar los mecanismos de tracción. Casi siempre el defecto en la duramadre se repara por sí solo después de algunos días. En caso contrario, continúa el escape y la cefalea permanece durante semanas. Para sellar la solución de continuidad es necesario introducir una pequeña cantidad de sangre (15 a 20 mL) en el espacio peridural cerca al sitio de la punción.

PREVENCION DE LA CEFALEA POST-PUNCION

El principal factor relacionado con la presencia de cefalea post-punción es el tamaño de la aguja empleada. En aquellas de bisel cortante, tal complicación ocurre en 70% de los casos al utilizar el diámetro 16 a 19 G. Con diámetros entre 20 y 22 G disminuye a cifras de 20 a 40%, mientras que el riesgo apenas es de 5 a 12% con agujas 24 a 27 G. Por ello, los expertos recomiendan utilizar el diámetro más pequeño posible, dependiendo del tipo de intervención a realizar.

RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACION AMERICANA DE NEUROLOGIA PARA EVITAR LA CEFALEA POST-PUNCION

-Utilizar agujas de diámetro pequeño

-Orientar el bisel paralelo a las fibras de duramadre

-No retirar la aguja sin reponer el estilete central

-Emplear en lo posible diseños de agujas atraumáticas

Las agujas Quincke, que son las más empleadas en la práctica, tienen en su extremo un bisel cortante, el cual debe ser dirigido en sentido paralelo a las fibras de duramadre. De esa manera es lesionado un número menor de ellas, con respecto al daño que ocurre cuando el bisel es dirigido en sentido transversal. Dicho aspecto técnico conocido desde hace décadas, fue apoyado en esta ocasión por la Asociación.

En un estudio realizado en la década del 90 se determinó que la cefalea apareció en 16% de las personas sometidas a procedimientos de punción lumbar cuando la aguja era retirada sin la guía interna. Por el contrario, cuando el estilete era reinsertado antes de retirar la aguja, el porcentaje disminuyó a 5%. Al parecer, cuando la extracción se hace sin la guía central es posible arrastrar consigo hebras de aracnoides y duramadre que favorecen la formación de agujeros y el escape de líquido cefalorraquídeo. Por ello, en procedimientos de punción lumbar se recomienda reposicionar el estilete antes de extraer la aguja.

Con respecto al diseño de la aguja, esta demostrado como las variedades atraumáticas disminuyen el riesgo de padecer cefalea post-punción. Por ello, tales diseños deben ser preferidos sobre los de bisel cortante.

Los demás aspectos técnicos, como el volumen de líquido extraído, el reposo en decúbito después del procedimiento o la administración de abundantes líquidos al paciente no tienen ninguna incidencia sobre la aparición de cefalea post-punción. Por tal motivo, prácticas como hidratar a la persona o dejarlos acostados durante períodos prolongados carecen de sustento científico y no son necesarias en la práctica clínica diaria.

PREVENCION

La cefalea es la complicación más común en personas sometidas a procedimientos de punción lumbar con fines diagnósticos o terapéuticos. Para evitar dicha eventualidad deben ser seguidos ciertos aspectos técnicos como utilizar agujas pequeñas, dirigir el bisel en sentido paralelo a las fibras de duramadre, no extraer la aguja sin la guía en posición y preferir los diseños atraumáticos sobre los de borde cortante.

Diciembre 2000

Tomado de Revista ILADIBA - Edición de Noviembre 2000

Natalia Jaramillo - Enfermera Licenciada, U.J.

Editora Contusalud.com